تئوری درمان زخم (قسمت سوم)

در این قسمت از سری مقالات تئوری درمان زخم به بررسی روند التیام زخم و ارزیابی شرایط بیمار می پردازیم: 

روند التیام زخم
روند التیام زخم، مجموع یک سری وقایع پی در پی است که در شرایط طبیعی، موجب ترمیم زخم می شود. زخم هایی که به طور طبیعی روند ترمیم را طی می کنند، زخم های حاد می نامیم؛ ولی زخم هایی که روند ترمیم طولانی دارند و یا به طور طبیعی ترمیم نمی شوند، زخم های مزمن نامیده می شوند. تا کنون تقسیم بندی های مختلفی در مورد درمان زخم ذکر شده است که بر مبنای حاد و مزمن بودن آن، تفاوت هایی با هم دارند.

التیام زخم های حاد
ترمیم زخم با به هم پیوستن دو طرف آن: 
زخم های جراحی که دو طرف آن ها با روش های قابل دسترس مانند بخیه زدن به هم می پیوندد، سریع تر ترمیم می شوند. به این روش، التیام با قصد اولیه (Healing by primary intention ) گفته می شود. این زخم ها سریع بهبود می یابند و در صورتی که از عفونت و جدا شدن دو سر زخم جلوگیری به عمل آید، اسکار نا چیزی از خود باقی می گذارند. گاهی ممکن است به دلیل عفونت یا سایر عوامل باز دارنده این زخم ها مدتی باز نگه داشته و به صورت تاخیری بسته شوند. بلافاصله پس از بخیه کردن این زخم ها، لخت خونی محل برش را پر می کند و به دلیل قطع جریان خون در بافت های احاطه کننده محل برش، نکروز و مرگ سلولی اتفاق می افتد. پس از گذشت 16 ساعت، سلول های اپی تلیال در درم زیر ناحیه زخم به هم می پیوندند و ناحیه نکروزه از بستر زخم جدا شده، دلمه (Scab) را ایجاد می کند. پس از کراتینیزه شدن اپی تلیوم زیر دلمه و تشکیل سلول های جدید، دلمه می افتد. همزمان رگ های جدید نیز تشکیل می شود و فیبروبلاست ها کلاژن می سازند. این فرآیند تا 80 روز پس از بسته شدن زخم ادامه دارد و به تدریج در طول هفته ها قدرت اولیه به زخم باز می گردد. 

ترمیم زخم به وسیله ی ایجاد بافت گرانوله:
هنگامی که صدمه عمیقی به درم و اپیدرم وارد می شود و زخم قابل بسته شدن نیست، روند بهبودی کندتر است زیرا برای پر کردن حفره ی زخم نیاز به بافت همبند می باشد. در این شرایط، ترمیم زخم با تولید بافت گرانوله از ناحیه زیرین زخم صورت می گیرد. به این فرآیند التیام با قصد ثانویه (Healing by secondary intention) اطلاق می شود که سه مرحله دارد و موجب ایجاد اسکار می شود.
1- مرحله التهابی (Inflammatory Phase) در این مرحله لخته ی خونی در زخم تشکیل می شود و به تدریج دو طرف زخم را به هم مرتبط می سازد. گشاد شدن عروق و افزایش نفوذ پذیری رگ های خونی انتقال ماکروفاژها و سایر سلول ها را به محل زخم تسریع می کند. ماکروفاژها میکروب ها را می بلعند و فیبروبلاست ها نیز افزایش می یابند.
2- مرحله مهاجرت (Migratory Phase) در این مرحله لخته ی خونی تبدیل به دلمه می شود و سلول های اپی تلیال به زیر دلمه مهاجرت می کنند و بین دو طرف زخم پل می زنند. فیبروبلاست ها به میان رشته های فیبرین تولید شده مهاجرت می کنند و بافت اسکار را می سازند. عروق خونی آسیب دیده، مجدداً به رشد خود ادامه می دهند. بافتی که در این حالت زخم را پر می کند، بافت گرانوله نام دارد.
3- مرحله بلوغ (Maturation Phase) در نهایت هنگامی که اپیدرم ضخامت طبیعی خود را پیدا می کند، دلمه پوسته پوسته شده و می افتد. فیبر های کلاژن منظم تر می شوند و عروق خونی به وضع طبیعی خود باز می گردند. این مرحله ممکن است تا یک یا دو سال به طول بیانجامد و بافت 80% قدرت اولیه خود را باز می یابد. 

التیام زخم های مزمن
زخم های مزمن متفاوت از زخم های حاد عمل می کنند و درمان دشوارتری دارند. این زخم ها فاقد آغازگر لازم برای فعال کردن آبشار ترمیمی هستند و معمولاً با یک نقص زمینه ای مانند نارسایی عروق همراهند که موجب آسیب بیشتر به بافت ها می شود. در نهایت این زخم ها دچار سیکل معیوبی می شوند که در آن طولانی شدن فرآیند التهابی موجب آسیب بیشتر به بافت می شود. زخم های مزمن نیز مراحل التهاب، مهاجرت و بلوغ را طی می کنند ولی ممکن است التیام آنها در یکی از مراحل متوقف یا طولانی شود. مطالعاتی که در زمینه ترشحات زخم های مزمن صورت گرفته است، نشان می دهد این ترشحات در به تعویق انداختن بهبود زخم نقش دارند. برای مثال ثابت شده است اگزودای زخم های مزمن، از رشد و تمایز فیبروبلاست ها جلوگیری می کند. همچنین فیبروبلاست های زخم ها ی عروقی مزمن ترمیم ناپذیر دارای تحرک کم تر، قدرت تقسیم ضعیف تر و پروتئین سازی غیر طبیعی هستند و به فاکتورهای رشد پاسخ نمی دهند. از طرفی دیگر، این زخم ها معمولاً بافت نکروز زیادی دارند که التیام را به تاخیر می اندازد و علاوه بر آن، مستعد عفونت نیز هست و به محیط کشت مناسبی برای عوامل بیماری زا تبدیل می شود که به عدم بهبود زخم می انجامد. برای پیشرفت درمان زخم های مزمن باید به طرق مختلف بافت نکروز را از زخم خارج نمود. به این کار دبریدمان گفته می شود که انواع مختلف آن عبارتند از: 

دبریدمان اتولیتیک
این نوع دبریدمان کاملا انتخابی است و فقط سلول های مرده دبرید می شوند و آسیبی به بافت سالم و گرانوله وارد نمی شود. دبریدمان اتولیتیک به وسیله آنزیم های مترشحه بافت ها و سلول های بدن انجام می شود. این روش با این که از دبریدمان جراحی طولانی تر است اما بدون درد و خونریزی می باشد. دبریدمان اتولیتیک با استفاده از پانسمان های مدرن و در محیطی که این پانسمان ها در بستر زخم ایجاد می کنند، امکان پذیر است. (این پانسمان ها در مقالات آینده معرفی می شوند.) 

دبریدمان مکانیکی
برای این نوع دبریدمان روش های متفاوتی وجود دارد از جمله پانسمان مرطوب به خشک (Wet-to-dry dressing) هیدروتراپی، و شستشوی زخم (pulse lavage). این روش دردناک و غیر انتخابی بوده و ممکن است به بافت سالم و گرانوله آسیب وارد کند.  

دبریدمان Sharp 
در این روش فرد آموزش دیده و دارای تخصص با استفاده از تیغ بیستوری، قیچی و ... در بالین بیمار تا آن جا که ممکن است بافت های نکروتیک را خارج می کند.

دبریدمان جراحی
در این روش جراح در اتاق عمل و تحت بی هوشی بافت های نکروز را خارج می کند که سریعترین نوع دبریدمان است. 

بیوسرجری (ماگوت تراپی) 
در این روش از لاروهای بعضی حشرات برای لیز کردن بافت نکروزه استفاده می شود . این لاروها پس از قرار گرفتن بر روی زخم آنزیم هایی ترشح می کنند و بافت نکروزه را جدا و از آن به عنوان ماده غذایی استفاده می کنند.

ارزیابی بیمار
التیام زخم به سلامت عمومی بیمار بستگی دارد. از این رو ارزیابی کلی بیمار برای مراقبت صحیح و انتخاب درمان مناسب ضروری است. تهیه شرح حال مناسب و پرسیدن سوابق بیمار، بررسی علل آسیب بافتی ، بیماری های همراه، دیابت ملیتوس، سابقه بیماری های عروقی، وضعیت ایمنی بیمار، بررسی تغذیه بیمار، پرسش در مورد داروهای مصرفی احتمالی، وضعیت زندگی بیمار، استفاده احتمالی از سیگار و الکل و میزان تحرک بیمار جزو موارد مهم ارزیابی بیمار و زخم می باشد. 

تغذیه
یکی از موارد بسیار مهم در ارزیابی بیمار به وضعیت تغذیه ای وی بر می گردد. هر گونه کمبود در میزان و کیفیت مواد غذایی دریافتی می تواند ترمیم زخم را به تأخیر بیندازد. این کمبود ها ممکن است ناشی از کافی نبودن این مواد در رژیم غذایی و یا بیماری های زمینه ای باشد. بیمار دچار زخم برای طی کردن پروسه التیام به بعضی مواد بیشتر از افراد عادی نیازمند است. 

گلوکز و چربی
برای بهبود زخم باید بافت جدید ساخته شود و این فرآیند به انرژی نیاز دارد. 

پروتئین 
پروتئین برای فرآیند هایی مانند پاسخ ایمنی، فاگوسیتوز، رگ سازی، تقسیم فیبروبلاست ها، ساخت کلاژن و ترمیم زخم مورد نیاز است. 

ویتامین A
برای تولید اپی تلیوم جدید لازم است. همچنین در روند کلاژن سازی و ارتباط کلاژن ها با هم، نقش مهمی را ایفا می کند و در قدرت مقاومت زخم در برابر کشش نقش دارد.

ویتامین B کمپلکس
نقش مهمی در قدرت کششی زخم و ارتباط دادن کلاژن ها ایفا می کند. همچنین ویتامین های گروه B، در پاسخ های ایمنی نیز مورد نیاز هستند. 

ویتامین C
برای ساخت کلاژن، حفظ قدرت کششی زخم، عملکرد نوتروفیل ها، مهاجرت ماکروفاژها، پاسخ های ایمنی و حفظ تمامیت مویرگی، مورد نیاز است. 

ویتامین E
با کاهش تولید رادیکال های آزاد، صدمات بافتی را کاهش می دهد.

آهن
نقش مهمی در ساخت کلاژن و انتقال اکسیژن دارد. برای ساخته شدن هموگلوبین که اکسیژن را به بافت ها و ارگان ها انتقال می دهد، آهن لازم است.

روی 
تقسیم سلولی را افزایش می دهد. روند اپی تلیوم سازی و قدرت کلاژن را نیز زیاد می کند. 

اکسیژن رسانی 
عامل مهم دیگری که در ارزیابی بیمار مورد توجه قرار می گیرد، میزان اکسیژن رسانی به زخم و وضعیت عروقی بیمار است. ترمیم زخم نیازمند اکسیژن کافی است. به همین دلیل کلیه عواملی که از اکسیژن رسانی کافی به زخم جلوگیری می کند روند درمان را به تعویق می اندازد. عواملی که در ارزیابی وضعیت اکسیژن رسانی به زخم باید به آنها توجه شود عبارتند از :
1- تبادلات گازی نامناسب ناشی از بیماری های زمینه ای قلبی یا تنفسی مانند آسم یا برونشیت. 
2- مشکلات حمل اکسیژن ناشی از کم بودن میزان هموگلوبین خون به دلیل کم خونی یا اشباع هموگلوبین با سایر عوامل ناشی از مصرف سیگار یا آلودگی هوا.
3- پائین بودن فشار خون محیطی که به دلیل بی کفایتی سیستم قلبی عروقی یا آبرسانی نامناسب (دهیدراسیون بیمار) و سایر اختلالات زمینه ای ایجاد می شود و از رسیدن اکسیژن کافی به بافت های بدن از جمله بافت های زخم جلوگیری می کند. 
4- مشکلات عروقی محیطی بیمار ناشی از بیماری های عروقی و دیابت که از اکسیژن رسانی کافی به زخم جلوگیری می کند.

هیدراسیون (آب رسانی) 
یکی از نکات مهم در ارزیابی بیمار بررسی وضعیت هیدراسیون (آب رسانی) وی می باشد. زیرا عامل مهمی در روند ترمیم زخم است. پوست و بافت های ساب کوتانئوس نیاز به آبرسانی و هیدراسیون مناسب داخلی دارند و دهیدراسیون و کمبود آب از طریق کم کردن سرعت متابولیسم بدن پروسه ترمیم زخم را با اشکال مواجه می کند. دهیدراسیون همچنین تورگو پوستی را کاهش می دهد و پوست خشک مستعد ایجاد زخم است. 

سیستم ایمنی 
یکی دیگر از مواردی که در ارزیابی بیمار دارای اهمیت است وضعیت ایمنی بیمار می باشد.

سیستم ایمنی نقش مهمی را در ترمیم زخم ایفا می کند. اگر وضعیت ایمنی بیمار به دلیل استفاده از داروهای خاص مانند کورتیکواستوئید ها و یا بیماری های خاصی مانند دیابت و یا ایدز و یا ثانویه به شیمی درمانی دچار اشکال شود، نباید انتظار داشت زخم بیمار به راحتی ترمیم شود. باید به خاطر داشت که داروهای شیمی درمانی که سیستم ایمنی را مختل می کنند فقط در بیماران سرطانی به کار نمی روند بلکه ممکن است در درمان بیماری های روماتولوژیک شایع مانند روماتیسم مفصلی نیز مورد استفاده قرار بگیرند از این رو تهیه شرح حال مناسب از داروهای مصرفی بیمار در روند ارزیابی از اهمیت خاصی برخوردار است.

قسمت چهارم سری مقالات تئوری درمان زخم را بخوانید.