تئوری درمان زخم (قسمت اول)

هر درمانگر زخم باید به تئوری درمان زخم شناخت کافی داشته باشد. در گزینش مطالب اولویت با مباحث مربوط به زخم های مزمن بوده است، چرا که اصلی ترین مشکلات درمانگران زخم به این نوع زخم ها باز می گردد.

پوست
پوست وسیع ترین عضو بدن است و اعمال مختلفی مانند محافظت در برابر عوامل خارجی و باکتری ها، تعادل آب و الکترولیت ها، درک حس لامسه و تنظیم دمای بدن را بر عهده دارد. پوست از سه لایه تشکیل شده است. 
لایه اول: اپیدرم (Epidermis) اپیدرم خارجی ترین لایه پوست را تشکیل می دهد و از بافت اپی تلیال تشکیل شده است. داخلی ترین لایه اپیدرم لایه بازال نام دارد که سلول های آن دائما در حال تقسیم هستند. این سلول ها پس از تقسیم به سطح پوست مهاجرت می کنند که به آن فرآیند کراتینیزه شدن (Keratinisation) می گویند. اپیدرم سیستم خون رسانی ندارد و توسط مویرگ های کوچکی که از لایه های زیرین منشا می گیرند، تغذیه می شود.
لایه دوم: درم (Dermis) این لایه شامل بافت همبندی با عروق خونی فراوان، اعصاب، فولیکول های مو و غدد عرق است. فیبروبلاست ها سلول های اصلی تشکیل دهنده این لایه هستند. این بخش از پوست نقش مهمی در خون رسانی به اپیدرم، تنظیم دما، حمایت از بافت های زیرین و حفظ الاستیسیته پوست ایفا می کند. 
لایه سوم: لایه ساب کوتانئوس یا هیپودرم (Hypodermis) این لایه در عمق پوست واقع شده و از بافت همبند و چربی تشکیل شده است و نقش عایق حرارتی و ضربه گیری علیه صدمات مکانیکی را بر عهده دارد. این بخش از پوست عروق خونی بزرگ را در خود جای می دهد. 

تعریف زخم
زخم به هر گونه از دست رفتن یکپارچگی پوست اطلاق می شود که ممکن است در اثرتروما یا بیماری ایجاد شود و بافت نرم، ماهیچه ها یا استخوان را نیز درگیر کند.

طبقه بندی زخم ها 
سیستم های طبقه بندی زخم ها، به درمانگران کمک می کنند زخم را به خوبی توصیف کنند و آن را به روش سازمان یافته ای درمان نمایند. معمولا زخم ها را به دو دسته ی حاد و مزمن تقسیم بندی می کنند.

? زخم حاد (Acute wound)
زخم هایی که شروع ناگهانی دارند و روند بهبود در آنها به صورت طبیعی طی می شود را زخم حاد می گویند. در فرد سالم، زخم های حاد در صورت درمان مناسب به سرعت ترمیم می شوند و عوارضی از خود به جا نمی گذارند. 

? زخم مزمن (Chronic wound)
این زخم ها شروع آرام و نا محسوسی دارند و روند درمانی آنها به دلیل عواملی نظیر عدم خون رسانی مناسب، فشار موضعی، دیابت و غیره به تعویق افتاده یا متوقف شده است. ممکن است یک زخم حاد بر اثر این عوامل دچار مشکل گردد و به زخم مزمن تبدیل شود. بهبودی زخم های مزمن به طول می انجامد. این زخم ها چالشی بزرگ برای کار درمانی هستند و بار اقتصادی سنگینی را به سیستم بهداشت و درمان تحمیل می کنند. 

انواع زخم های حاد 
می توان زخم های حاد را به چهار گروه به شرح زیر طبقه بندی نمود.
1. زخم های ناشی از حوادث (Traumatic Wounds)
بریدگی (Cuts): بریدگی، زخمی است که ناشی از بریده شدن پوست می باشد. بریدگی ها معمولاً زخم های مسطحی هستند که حاشیه های مشخصی دارند و به وسیله جسم برنده و تیز ایجاد می شوند.

پارگی (Laceration): پارگی را می توان به صورت زخمی با لبه های ناهموار ناشی از پاره شدن پوست تعریف نمود. پارگی ها معمولاً به وسیله ی نیرو یا جسم غیر نوک تیز ایجاد می شوند. همراه با آنها، کبود شدگی نیز وجود دارد. 
ساییدگی (Abrasion): ساییدگی ها صدماتی هستند که از سایش پوست به یک سطح زبر و خشن نظیر آسفالت به وجود می آیند. 

کوفتگی (Contusion): کوفتگی آسیبی است که پوست را از بین نمی برد و تنها کبودی ایجاد می کند و در اثر پاره شدن عروق زیر جلدی ناشی از ضربه یا فشار ایجاد می شود.

2. محل های دهنده پیوند (Donor Sites)
در اثر برداشتن قسمتی از پوست برای گرافت در زخم های سوختگی، جراحی و تروماتیک با آسیب وسیع ایجاد می شود. 

3. زخم های جراحی (Surgical wounds)
زخم های جراحی در واقع برش محل جراحی و ناشی از اعمال و اقدامات پیش بینی شده هستند؛ به همین دلیل ریسک آلودگی و عفونت بعدی در آن ها کمتر است. علیرغم تمام اقدامات، این زخم ها گاهی دچار عوارضی مانند عفونت، باز شدن محل بخیه ها، خون ریزی و هماتوم می شوند.

4. سوختگی ها (Burns)
این زخم ها از لحاظ عمق به سه درجه تقسیم می شوند:
سوختگی درجه یک: در این حالت تنها لایه اپیدرم آسیب دیده است. این سوختگی معمولاً اسکار به جا نمی گذارد. آفتاب سوختگی را می توان به عنوان مثالی از سوختگی درجه یک ذکر کرد. 
سوختگی درجه دو سطحی: در این سوختگی اپیدرم و لایه سطحی درم به همراه قسمت هایی از لایه بازال آسیب می بیند. محل آن قرمز رنگ و در برابر فشار دردناک و حساس است. 
سوختگی درجه دو عمقی: این سوختگی اپیدرم، لایه سطحی و میانی درم را درگیر می کند. غدد عرق و فولیکول های مو نیز ممکن است درگیر شوند. توده هایی از سلول های بازال در اطراف زوائد پوست باقی می ماند که قادر است اپیدرم جدید را تولید نماید. زخم به رنگ سفید، نرم و حساس در مقابل فشار ولی فاقد درد است. 
سوختگی درجه سه: در این سوختگی تمام لایه های پوست یعنی اپیدرم، درم و لایه ساب کوتانئوس درگیرند. زخم اغلب به رنگ سفید یا سیاه، بدون ترشح و خشک است و دردی احساس نمی شود. برای درمان این سوختگی معمولا نیاز به گرافت است. 

? زخم پای دیابتی (Diabetic foot ulcer)
بالا بودن میزان گلوکز خون در بیماری دیابت می تواند به عروق خونی و اعصاب آسیب وارد کند. به همین دلیل بیماران دیابتی مستعد ایجاد زخم در اندام تحتانی به دلیل خون رسانی نامناسب و آسیب عصبی می باشند. کنترل صحیح قند خون موجب کاهش این عوارض می شود و از وخیم شدن آن ها جلوگیری می کند.

علل ایجاد زخم دیابتی
نوروپاتی دیابتی، فشار و عوامل مکانیکی و بیماری عروقی محیطی (PVD) عامل ایجاد زخم در بیماران دیابتی هستند. دیابت امروزه به عنوان بیماری اپیدمی جوامع مدرن شناخته می شود و آمارهای به دست آمده نشان می دهد که: 
- دیابت چهارمین عامل مرگ و میر در کشورهای توسعه یافته است. 
- حدود 220 میلیون نفر در جهان مبتلا به بیماری دیابت می باشند.
- دیابت در بعضی نژادها مانند سیاه پوستان، اسپانیایی ها و آسیایی تبارها در سنین بالا
- 15 درصد مبتلایان با دیابت نوع 2، هنگام تشخیص بیماری به درجات مختلف دچار مشکلات پای دیابتی هستند. 
- بین 14 تا 20 درصد از بیماران مبتلا به زخم پای دیابتی نیاز به قطع عضو پیدا می کنند. 

نوروپاتی دیابتی 
1 - اعصاب حسی
در نوروپاتی حسی، ایسکمی یا از بین رفتن غلاف میلین پوشاننده اعصاب موجب مرگ عصب یا آسیب آن می شود. به این ترتیب فرد مبتلا به نوروپاتی حسی به تحریکات محیطی دردناک پاسخ نمی دهد. در ابتدای این نوروپاتی بیمار در اندام تحتانی خود احساس سوزش و گزگز می کند که شب ها شدیدتر می شود. با از دست رفتن حس، ریسک وارد شدن آسیب های محیطی به اندام افزایش می یابد. 

2 - اعصاب حرکتی
با از بین رفتن اعصاب حرکتی یا آسیب دیدن آن ها، به تدریج عضلات عمقی کف پا که به وسیله این رشته ها عصب رسانی می شوند، دچار ضعف و آتروفی می گردند. به این ترتیب شکل اندام تحتانی دستخوش تغییر می شود و قوس کف پایی افزایش می یابد و انگشتان و کف پا بیشتر در معرض انواع آسیب ها به خصوص آسیب های فشاری واقع می گردد. این تغییرات ریسک افتادن روی اندام تحتانی و وارد شدن ضربه به آن را نیز افزایش می دهد. 

3- اعصاب اتونوم (خودکار) 
در دیابت کنترل نشده، آسیب اعصاب خودکار به خصوص اعصاب سمپاتیک که تنگ کننده عروق محیطی اندام تحتانی می باشند، موجب عدم کنترل جریان خون اندامی و برداشت مواد معدنی استخوان ها می شود و در نهایت به استئوپنی و کاهش حجم استخوان های تشکیل دهنده پا و مچ می انجامد. این استخوان ها مستعد آسیب خواهند بود، به راحتی قطعه قطعه می شوند و به مرور زمان موجب تغییر شکل اندام، ایجاد مفصل شارکو و افزایش ریسک ایجاد زخم خواهند شد. از طرف دیگر آسیب اعصاب خودکار که عصب دهی غدد عرق را بر عهده دارند موجب از دست رفتن توانایی تعریق اندام می شود. این مسئله با ایجاد خشکی شدید در پوست اندام تحتانی، این عضو را مستعد تشکیل پینه (Callus) و به دنبال آن ایجاد ترک خوردگی می سازد. ترک ها محل مناسبی برای ایجاد زخم هستند. 

قسمت دوم سری مقالات تئوری درمان زخم را بخوانید.