تئوری درمان زخم (قسمت پنجم)

در بخش آخر سری مقالات تئوری درمان زخم به بررسی انواع پانسمان زخم می پردازیم و ضمن مقاله نمونه ای از پانسمان های آماده موجود در بازار را نیز معرفی می کنیم:

پانسمان و روش های نوین درمان زخم
طی سال های اخیر مراقبت و درمان زخم متحول شده و پیشرفت های چند دهه اخیر در این زمینه به تنهایی بیش از دستاوردهای کل 2000 سال گذشته بوده است. بخش عمده ای از این تحولات مدیون تحقیقات دکتر Winter در دهه 60 بوده است. یافته های او و به موازات آن آزمایشات Hinman&Maibach آغازگر فصل نوینی در دانش درمان زخم بوده که با قاطعیت، باور و سنت غلط خشک نگاه داشتن زخم برای بهبود آن را رد کرد. به این ترتیب مفهوم جدیدی با عنوان درمان مرطوب زخم Moist Wound Healing مطرح شد که با گذشت چند دهه، امروزه به عنوان استاندارد درمان زخم در تمام دنیا پذیرفته شده و مبنای کار متخصصان حیطه درمان زخم است. در گذشته نقش پانسمان تنها در پوشاندن زخم برای محافظت آن در برابر آلودگی های خارجی خلاصه می شد. همگام با پیشرفت های اخیر علمی در زمینه درمان زخم، پانسمان های مدرن با بهره گیری از تکنولوژی و دانش روز طراحی و تولید شدند که می توانند با حفظ و کنترل رطوبت زخم در کنار سایر شرایط، محیط مناسب برای درمان مرطوب زخم را فراهم نمایند. 

تحقیقات علمی ثابت کرده اند که در چنین محیطی شرایط بهتری برای ترمیم زخم فراهم می شود:
• روند اپی تلیالیزاسیون و بسته شدن زخم دو برابر سریع تر می شود. 
• تولید کلاژن افزایش می یابد. 
• بافت گرانوله با سرعت بیشتری تشکیل می شود. 
• تشکیل عروق خونی جدید سرعت و شدت می یابد. 
• مایع ژل مانندی که زیر پانسمان های مدرن تشکیل می شود، حاوی آنزیم های تجزیه کننده پروتئین و فاکتورهای رشد است که روند بهبود زخم را تسریع می کند. 

ویژگی های یک پانسمان ایده آل
با افزایش دانش و آگاهی متخصصان در مورد مکانیسم درمان زخم، امروزه پانسمان مفهوم جدیدی پیدا کرده است و ویژگی های خاصی برای آن قایل شده اند.

پانسمان ایده آل باید: 
• ایجاد یک محیط مرطوب در بستر زخم نماید.
• دبریدمان اتولیتیک را تسهیل کند. 
• قابل تطابق با شرایط گوناگون زخم به لحاظ موضع و شکل آن باشد. مثلا زخم حفره ای یا زخمی که از نظر چسباندن پانسمان در محل دشواری قرار دارد. 
• دارای تنوع شکل و اندازه باشد. 
• قدرت جذب ترشحات زخم را داشته باشد.

• دمای مناسب را در بستر زخم حفظ نماید. 
• در مقابل باکتری ها غیر قابل نفوذ باشد.
• درد را کاهش دهد و تعویض آن نیز توام با درد نباشد. 
• مقرون به صرفه باشد. 
• تعویض آن بدون تروما و به جا گذاشتن ذرات و بقایا باشد.
• از سرد شدن زخم که بر اثر تبخیر سریع اگزودا روی می دهد، جلوگیری نماید. 

باید توجه داشت که تمام خصوصیات فوق در یک پانسمان منفرد برای تمامی زخم ها نمی گنجد. هر زخم باید به دقت مورد ارزیابی قرار گیرد و سپس پانسمان مناسب برای آن انتخاب گردد و البته این پانسمان هم طی مراحل درمان و متناسب با تغییر شرایط زخم جای خود را به پانسمان دیگری می دهد. اما آنچه همه روی آن اتفاق نظر دارند، عدم کارآیی پانسمان های سنتی نظیر گاز است. پانسمان گاز حتی اگر به صورت خیس یا مرطوب مورد نظر باشد، اغلب اوقات تا پیش از تعویض کاملا خشک شده است. در این جا به برخی معایب این پانسمان در مقایسه با پانسمان های مدرن اشاره می گردد:
1- گاز آغشته به نرمال سالین همچون یک پانسمان اسموتیک عمل می کند. با تبخیر آب، ترشحات زخم به درون پانسمان کشیده می شود. این مایع علاوه بر آب حاوی خون و پروتئین است. این مواد لایه ای غیر نفوذ روی پانسمان تشکیل می دهند که از خیس شدن پانسمان توسط مایع زخم جلوگیری می کند. 

نتیجه اصلی این امر خشک شدن کامل پانسمان است. برداشتن گاز خیسی که به این ترتیب خشک شده است، باعث آسیب مجدد به بافت و در نتیجه احساس درد و همچنین به تاخیر انداختن بهبود زخم می گردد. اما پانسمان های مدرن باعث کاهش درد حتی در زمان تعویض پانسمان می شوند. این کاهش درد به واسطه پوشیده ماندن روی انتهای آزاد اعصاب و جلوگیری از دهیدراته شدن آن ها صورت می گیرد.

2- با خشک شدن گاز و در اثر تبخیر رطوبت، بافت زخم سرد می شود و دمای آن به 25 تا 27 درجه سانتیگراد می رسد. چنین شرایطی موجب تغییرات فیزیولوژیکی نظیر تنگی عروق، کاهش اکسیژن، تضعیف جا به جایی لکوسیت ها و کاهش کارآیی فاگوسیت ها و همچنین تشدید اتصال هموگلوبین و اکسیژن می گردد، که همگی در نهایت باعث طولانی تر شدن روند درمان زخم می شوند. در حالی که زخم هایی که با پانسمان های مدرن پوشانده شوند، معمولا درجه حرارتی در حد 33 تا 35 درجه سانتیگراد دارند. این پانسمان ها با کنترل رطوبت زخم از سرد شدن زخم و آثار منفی آن جلوگیری می کنند.

3- پانسمان های گاز هیچ گونه محافظتی در برابر باکتری ها ایجاد نمی کنند. تحقیقات نشان داده است که باکتری ها می توانند از 64 لایه گاز خشک عبور کنند، با مرطوب شدن گاز، این ضعف افزایش می یابد.

4- درصد عفونت در زخم هایی که با گاز پوشانده می شوند، بیش از زخم هایی است که با پانسمان های مدرن پوشانده می شوند. 

5- زحمت و صرف انرژی نیروی انسانی نیز در پانسمان های سنتی که روزانه به دفعات تعویض می شوند، بیشتر است. 

نقش پانسمان های مدرن در کاهش هزینه درمان
یکی دیگر از باورهای غلط در مورد پانسمان های مدرن که درمان مرطوب زخم را انجام می دهند این است که این پانسمان ها در مقایسه با پانسمان های سنتی مانند گاز بسیار گران هستند. این سوء تفاهم زمانی رخ می دهد که تصور کنیم هزینه درمان زخم تنها شامل قیمت پانسمان است. در حالی که با یک نگاه دقیق تر مشخص می شود که هزینه درمان زخم متشکل از اجزای زیر است:
- قیمت پانسمان
- هزینه مواد و اقلام جانبی نظیر وسایل شست و شو، دستکش و ... 
- هزینه فرد متخصص تعویض کننده پانسمان 
- هزینه بستری شدن در بیمارستان یا ویزیت بیمار در منزل و ...

تقریبا تمامی انواع پانسمان های نیمه بسته از گاز بسیار گران تر هستند. اما مطالعات متعددی که در این مورد انجام شده اند همگی نشان داده اند که پانسمان های گران تری که به تعویض کم تری نیاز دارند و طول مدت درمان را کاهش می دهند، در نهایت ارزان تر تمام می شوند. پانسمان های مدرن در فواصل زمانی دیرتری تعویض می شوند، طول درمان را کاهش می دهند و ضمن ایجاد آرامش و راحتی بیشتر برای بیمار، کم تر به مشکلاتی نظیر عفونت منجر می شوند. امروزه صرفه اقتصادی (Cost-Effectiveness) به عنوان مفهومی متفاوت با قیمت (Price)، بسیار مورد توجه دست اندرکاران عرصه بهداشت و سلامت قرار گرفته است. تحقیقات بسیاری ثابت کرده اند که استفاده از یک محصول گران در مقایسه با محصول مشابه ارزان به مراتب ارزان تر تمام می شود، مشروط بر آن که بتواند نتایج مورد نظر را به میزان بیشتر و در زمان کم تر، با عوارض و صرف وقت کم تر از سوی متخصص درمان به دست دهد. 

نقش پانسمان های مدرن در کاهش عفونت
یکی از نگرانی هایی که در مورد استفاده از پانسمان های مدرن وجود دارد این است که محیط مرطوب ایجاد شده زیر این قبیل پانسمان ها ممکن است باعث رشد و تکثیر باکتری و در نتیجه افزایش ریسک عفونت گردد. مطالعات و تحقیقات نشان داده است که این نگرانی کاملا بی مورد است و واقعیت ندارد. این پانسمان ها با ایجاد یک محیط مرطوب و حفظ PH اسیدی به مقدار کم که بر ضد باکتری هاست، فعالیت فاگوسیت های مقابله کننده با باکتری ها را افزایش می دهند. همچنین با ایجاد محیط مناسب و افزایش تعداد لکوسیت ها به تقویت سیستم ایمنی موضعی در جهت مقابله با عفونت کمک می کنند. در یک بررسی جامع بر روی عفونت تمامی اطلاعات و نتایج 103 تحقیق مختلف گردآوری شدند. از این میان 50 تحقیق به صورت Control Study جهت مقایسه میزان بروز عفونت در استفاده از پانسمان های سنتی و مدرن انجام شده بودند. خلاصه نتایج این بررسی در جدول زیر ذکر شده است:

همانطور که در جدول فوق مشاهده می شود، پانسمان های مدرن میزان عفونت را حدودا به نصف کاهش می دهند. اگر کل تحقیقات را به حساب آوریم (تعداد = 103) میزان عفونت برابر با 37/5 درصد برای پانسمان های سنتی در مقابل 08/2 برای پانسمان های مدرن قرار می گیرد. (P < 0/001)، که بسیار قابل توجه است. در این بررسی جامع این مطلب نیز به تایید رسیده است که فلور کلونیزه زخم ها متاثر از نوع پانسمان نمی باشد.

نقش نقره در از بین بردن باکتری ها
نقره از دیرباز در علم پزشکی به عنوان یک عامل ضد میکروبی مطرح بوده و نکته جالب این است که نقره علاوه بر باکتری ها روی قارچ ها و ویروس ها نیز موثر می باشد. تاریخچه استفاده از این عنصر به عنوان یک ماده ضد عفونی کننده به دربار های امپراطوری روم، خاورمیانه، و یونان بر می گردد. آن ها از نقره برای تمیز نگاه داشتن آب آشامیدنی استفاده می کردند. از آن پس نقره در مقاصد پزشکی و بهداشتی مختلف مانند پر کردن دندان ها، ضدعفونی کردن سوزن های جراحی و کمک به بهبود زخم ها مورد استفاده قرار گرفت. 

برای مشاهده و خرید پد های درمانی اینجا کلیک کنید.

مکانیسم اثر نقره نقره از سه طریق باکتری ها را از بین می برد:
1- نقره با آنزیم ها و پروتئین های حیاتی باکتری که برای تنفس و انتقال مواد از طریق غشای سلولی مورد نیاز است، وارد واکنش شیمیای می شود و آن ها را مختل می سازد. به این ترتیب باکتری بر اثر کمبود مواد غذایی از بین می رود.

2- نقره با DNA که عامل تقسیم باکتری می باشد، وارد واکنش می شود و تقسیم آن را متوقف می سازد. به این ترتیب کلونی باکتری از بین می رود. 

3- یون های نقره به دیواره سلولی باکتری می چسبد و به آن صدمه می زند. به این ترتیب دیواره باکتری سوراخ و غشاء متلاشی می شود. نقره حتی روی باکتری های بسیار مقاوم که به آنتی بیوتیک ها پاسخ نمی دهند موثر است. خوشبختانه باکتری ها به غلظت های بسیار اندک یون های نقره حساسند. آزمایشات نشان داده اند که این میزان نقره هیچ گونه آسیبی به سلول های سالم وارد نمی سازد. 

پانسمان های حاوی نقره
کرم های موضعی نظیر سیلورسولفادیازین برای مدت های زیادی در درمان زخم به ویژه سوختگی ها که ریسک عفونت دارند مورد استفاده قرار گرفته اند. با این وجود مضرات آنها نظیر مسمومیت با نقره و لک شدن پوست مورد توجه قرار گرفته است. همچنان نیاز به تعویض مکرر سیلور سولفادیازین، به علت ایجاد مشکلات پوستی و اسکار، برای کادر درمان وقت گیر و برای بیمار دردناک است. در سال های اخیر توجه ویژه ای به پانسمان های حاوی نقره شده است. ایده اصلی تولید این پانسمان ها ترکیب کردن درمان زخم به روش مرطوب همراه با آزاد سازی نقره در زخم برای کنترل عفونت و به حرکت در آوردن یا سرعت بخشیدن به فرایند ترمیم زخم است.

کاربرد عملی پانسمان های کلوپلاست
در این بخش به صورت Case Study با کاربرد عملی پانسمان های کلوپلاست آشنا می شوید؛ به این منظور از میان موارد بی شمار موجود، برخی گزیده شده اند. بدون شک تصاویر و توضیحات هر یک از آنها برای هر درمانگر زخم آموزنده خواد بود.
زخم های فشاری نکات مهم که عدم توجه به آنها موجب برداشت نادرست می شود: 
1- پانسمان های هیدروکلوییدی پس از استفاده روی زخم ممکن است بوی نامطبوعی ایجاد کنند. این بو با شست و شوی زخم با نرمال سالین برطرف و بیشتر هنگام تعویض پانسمان استشمام می شود؛ از این رو نباید با عفونت زخم اشتباه شود. 

2- از آنجا که پانسمان های کلوپلاست، با ایجاد محیط مرطوب کنترل شده در بستر زخم، دبریدمان اتولیتیک انجام می دهند و بافت های نکروزه زخم را برطرف می کنند؛ پس از استفاده از این پانسمان ها ممکن است زخم در ابتدا بزرگ تر به نظر برسد. این مسئله نباید موجب نگرانی شود و در واقع عمیق تر یا بزرگ تر شدن زخم به دلیل شروع ترمیم و برطرف شدن بافت های مرده است. 

3- تا زمانی که بافت همچنان تحت فشار باشد و با روش هایی مانند استفاده از تشک مواج و تغییر وضعیت، فشار از روی بافت برداشته نشود، نمی توان امیدوار بود که با استفاده از پانسمان، زخم بهبود یابد. نخستین و مهم ترین قدم در درمان زخم فشاری رفع نیروهای فشاری، کششی و سایشی تا حد امکان است. 

پاسخ به این پرسش به صورت ارائه یک فرمول یا نمودار تعیین کننده پانسمان غیر ممکن است. انتخاب پانسمان مناسب باید توسط درمانگر مسلط به درمان زخم و با توجه به شرایط عمومی بیمار و شرایط ویژه زخم صورت گیرد. در بسیاری از حالات گزینه های مختلفی از پانسمان های کلوپلاست قابل استفاده است و تصمیم نهایی در چنین شرایطی تابع نظر و سلیقه درمانگر زخم است. با این وجود توجه به موارد زیر به عنوان راهنما در کنار داشتن آگاهی کافی در زمینه درمان زخم می تواند بهترین نتایج ممکن را فراهم آورد:
- برای زخمی که دارای بافت نکروز سیاه یا فیبروز زرد رنگ است، پاکسازی و دبرید زخم مهمترین اقدام است. همانطور که قبلا اشاره شد، روش های متنوعی برای دبریدمان وجود دارد. از آن جا که بافت نکروز مستعدترین بافت برای تکثیر میکروارگانیسم ها و بروز عفونت است، در صورت وجود شرایط مناسب اولویت با سریع ترین روش دبریدمان یعنی روش جراحی است. پس از انجام دبریدمان جراحی نیز برای کامل شدن دبریدمان و برطرف نمودن اسلاف های باقیمانده می توان از ژل پیوریلون به عنوان پانسمان استفاده کرد. در مواردی که بیمار شرایط مناسبی برای جراحی ندارد، از سایر روش ها و ترجیحا دبریدمان اتولیتیک استفاده می شود. در بین پانسمان های کلوپلاست ژل پیوریلون گزینه اصلی جهت انجام دبریدمان اتولیتیک است. ژل پیوریلون نیاز به پانسمان ثانویه دارد. معمولا تعویض پانسمان ژل پیوریلون یک یا دو روز یکبار صورت می گیرد. هنگام تعویض پانسمان بهتر است با استفاده از تیغ و پنس به جدا کردن بافت نکروز از زخم تا حد ممکن سرعت بخشید. 

- زخمی که دبرید شده است و بافت قرمز رنگی دارد (بافت گرانوله)، یک زخم پر اگزودا است. در این مرحله باید با استفاده از پانسمان های دارای ظرفیت جذب بالا نظیر بتادین، آلیون یا سیسورب اگزودای زخم را کنترل کرد. در صورت وجود عفونت موضعی بیاتین نقره گزینه مناسبی است. بیاتین را به راحتی می توان با بانداژ یا چسب حصیری روی زخم تثبیت کرد. 

- در صورتی که زخم حفره ای باشد، درون حفره را باید با پانسمان سیسورب به اندازه نصف تا دو سوم حجم حفره پر کرد. اگر زخم عفونی باشد بهتر است از سیسورب نقره استفاده نمود. روی حفره که در آن سیسورب قرار داده شده است، نیاز به یک پانسمان ثانویه دارد. 

- پانسمان ثانویه ممکن است هر یک از پانسمان های کامفیل به ویژه کامفیل شفاف یا ضربدری، آلیون یا بتادین باشند. ظرفیت جذب اگزودا توسط آلیون و بیاتین بیش از کامفیل شفاف و ضربدری است. اما استفاده از کامفیل شفاف این امکان را فراهم می سازد که دو یا چند پانسمان را در کنار هم و با قرار گرفتن لبه ها روی یکدیگر همپوشانی کرد. در مواقعی که اندازه زخم بزرگ است، توجه به این نکته ضرورت دارد. بهتر است که از گاز یا گاز وازلینه اقدام غیر اصولی است؛ زیرا این شرایط با درمان زخم در محیط مرطوب که پایه استفاده از پانسمان های مدرن است مغایرت دارد. 

- با توجه به این که اپی تلیالیزاسیون در بعضی موارد به کندی صورت می گیرد و بافت اپی تلیالیزه جدید بسیار شکننده و حساس است، برای مراقبت از آن و تسریع اپی تلیالیزاسیون می توان از پانسمان شفاف بهره برد و آن را تا حد ممکن دیر تعویض نمود (حداکثر تا یک هفته). بسته به شرایط بیمار در صورت صلاحدید پزشک و وسعت زیاد زخم، می توان از روش های جراحی مانند انجام گرافت استفاده کرد.

4- در زخم های فشاری وسیع اطراف ساکروم به دلیل امکان آلودگی زخم با مواد دفعی، ریسک عفونت بالاتر است. باید تا حد امکان از آلوده شدن زخم با مواد دفعی جلوگیری شود. 

5- بهترین روش درمانی زخم های فشاری فراهم کردن محیط مرطوب برای درمان زخم است. در انتخاب پانسمان باید دقت مناسب صورت گیرد تا اگزودا و ترشحات زخم به خوبی کنترل شود؛ زیرا رطوبت اگر از حد بهینه و لازم بیشتر باشد، ممکن است موجب خیس خوردگی (maceration) زخم شود که به نوبه خود ترمیم را به تاخیر می اندازد. 
زخم پای دیابتی نکات مهم که عدم توجه به آنها موجب برداشت نادرست می شود: 
- استفاده از پانسمان به تنهایی برای درمان زخم کافی نیست و عوامل سیستمیک بیمار نیز در فرآیند درمان نقش بسیار مهمی دارد؛ برای مثال تا زمانی که بیمار کنترل قند خون مناسبی ندارد، نمیتوان به بهبود زخم وی امیدوار بود. از این رو در درمان زخم دیابتی همواره باید رویکرد تیمی را مد نظر قرار داد.

- یکی از موارد مهمی که در درمان زخم های دیابتی به خصوص زخم های نوروپاتیک باید به آن توجه داشت حذف فشار از روی پا یا off-loading است. این کار ترمیم زخم را تسریع می کند. برای این منظور بهتر است از وسایل کمکی نظیر (RCW(removable Cast Walker) TCC(Total Contact Cast و یا کفش های مخصوص دیگر استفاده کرد. 

- در زخم های مزمن به خصوص زخم دیابتی و عروقی ، انجام بررسی های پزشکی مانند کنترل نبض، سونوگرافی داپلر، اندازه گیری ABPI Ankle Brachial Pressure Index و ... برای سنجش میزان ایسکمی در اولویت قرار دارد. زیرا همان طور که اشاره شد، نارسایی عروقی مانع ترمیم زخم است و استفاده از پانسمان های کلوپلاست نیز در موارد ایسکمی شدید موثر نخواهد بود. 

- با توجه به این که زخم های دیابتی مستعد عفونت هستند، علاوه بر دبریدمان کامل، یکی از موارد مهمی که در درمان آن ها باید به خاطر داشت بررسی دائمی علائم عفونت است. 

برای زخم پای دیابتی کدام پانسمان مناسب تر است؟
- در اکثر موارد برای زخم پای دیابتی از پانسمان های غیر چسبنده نظیر بیاتین و بیاتین نقره استفاده می شود. این پانسمان ها هنگام تعویض پانسمان به راحتی از روی پوست برداشته می شوند و به پوست اطراف آسیبی نمی رسد. بیاتین را به راحتی می توان با استفاده از بانداژ یا چسب حصیری ثابت کرد. 

- همان طور که قبلا نیز به آن اشاره شد، یکی از عوامل مهمی که ترمیم زخم را به تعویق می اندازد، عفونت زخم است؛ به همین دلیل در زخم های دیابتی استفاده از پانسمان نیاتین نقره با کنترل عفونت موضعی، ترمیم زخم را به طور معنا داری تسریع می کند. البته بدیهی است این پانسمان بیمار را از مصرف آنتی بیوتیک سیستمیک بی نیاز نمی کند و در شرایط خاصی بیمار با تجویز پزشک نیاز به استفاده از آنتی بیوتیک سیستمیک دارد. 

- دبریدمان در زخم پای دیابتی بسیار اهمیت دارد. برای دبریدمان این زخم ها از روش های مختلفی استفاده می شود. در صورتی که با توجه به وضعیت بیمار استفاده از ژل پیوریلون مد نظر قرارگیرد، باید از استفاده مقادیر زیاد آن در زخم های حفره ای عمیق و پر ترشح خودداری کرد زیرا ممکن است ریسک ایجاد آبسه را افزایش دهد. 

- استفاده از پانسمان بیاتین و بیاتین نقره علاوه بر سایر مزایای نام برده، به دلیل قابل برش بودن این پانسمان ها نیز در زخم های دیابتی توصیه می شود. زیرا می توان این پانسمان ها را به راحتی برش داد و در نواحی دشوار مانند زخم های بین انگشتان نیز از آنها استفاده کرد. 

- در مواردی که زخم دارای حفره است بهتر است داخل حفره را ابتدا با سیسورب یا سیسورب نقره بپوشانید و سپس روی آن بیاتین قرار داد. لازم است به این نکته توجه شود که نباید حجم حفره را بطور کامل از سیسورب انباشته کرد.

- پیشگیری بهتر از درمان است. استفاده ی روزانه از کرم اترکتین برای کلیه افراد دیابتی ریسک ایجاد زخم را به شدت کاهش می دهد. کرم اترکتین در بین افراد عادی نیز برای کنترل خشکی پا و پوست دست بسیار محبوبیت دارد.

- برای از بین بردن پینه (Callus) می توان با قرار دادن ژل پیوریلون و کامفیل شفاف روی ژل، آن را نرم و با استفاده از تیغ جراحی و قیچی، کالوس را برطرف نمود. 

- امروزه در درمان زخم ها به خصوص زخم های مزمن، جز در موارد خاص اصراری بر استریل بودن کامل پروسه پانسمان نیست؛ در حد امکان این کار باید در شرایط تمیز (Claen) و به دور از آلودگی صورت گیرد. حتی بعضی از پانسمان های مدرن به شکلی طراحی شده اند که قابل استفاده برای دفعات متعدد می باشند. برای مثال پانسمان های قابل برش مانند بیاتین را می توان در شرایط تمیز و در جلد پانسمان به راحتی نگهداری کرد. هنگام تعویض پانسمان، جز در موارد خاص استفاده از مواد آنتی سپتیک مانند بتادین و ... توصیه نمی شود؛ زیرا این مواد خاصیت انتخابی ندارند و به بافت های در حال ترمیم نیز آسیب وارد می کنند. بهترین مایع برای شست و شوی زخم نرمال سالین است. 

- زخم های جراحی سوچور شده در بعضی موارد به علل مختلف از جمله عفونت، مشکلات سیستمیک بیمار و ... ممکن است دچار جداشدگی (Dehiscence) شوند. این حالت معمولا از روزهای سوم تا یازدهم بعد از جراحی ایجاد می شود. در بعضی موارد زخم های جدا شده مدتی باز نگه داشته می شوند و در صورت صلاحدید جراح پس از برطرف شدن عفونت دوباره سوچور می شوند. در بعضی موارد نیز دیگر بسته نمی شوند و با تشکیل بافت گرانولاسیون ترمیم می شوند. در هر دو حالت این زخم ها نیازمند توجهات ویژه کادر درمانی هستند و ممکن است حتی نیازمند شست و شوی روزانه باشند. 

- یکی از موارد استفاده مهم پانسمان های کلوپلاست استفاده آن ها در زخم های جدا شده جراحی است. در این موارد با توجه به بافت زخم، میزان اگزودا، عفونت و ... در مورد پانسمان مناسب تصمیم گیری می شود. برای مثال برای تسریع گرانولاسیون و جذب بهتر ترشحات زخم می توان از سیسورب کمک گرفت و آن را با پانسمان ثانویه مناسب نظیر بیاتین همراه با بانداژ یا چسب حصیری و یا کامفیل شفاف پوشاند. در تمامی زخم های فوق در حفره زخم از سیسورب و روی آن از کامفیل شفاف یا بیاتین استفاده شده است. استفاده از نوع نقره دار سیسورب یا بیاتین در صورت وجود عفونت توصیه می گردد. به تدریج با پر شدن حفره زخم استفاده از بیاتین یا کامفیل شفاف به تنهایی کافی است. 

سایر زخم های مزمن
استفاده از پانسمان های کلوپلاست برای سایر زخم های مزمن تابع اصول و رعایت نکاتی است که در صفحات قبلی به آنها اشاره گردید. در اینجا دو نمونه از اینگونه زخم ها و نکات بالینی مربوط به آنها ذکر می شوند: 

زخم نکروز نوزاد 
استفاده از ژل پیوریلون روی بافت نکروز و پوشش آن با کامفیل شفاف مناسب است. به تدریج و با برطرف شدن بافت نکروز استفاده از ژل پیوریلون متوقف و فقط از کامفیل شفاف استفاده می شود. استفاده از بیاتین نیز یک گزینه دیگر است که غیر چسبنده بودن آن برای پوست حساس نوزاد یک مزیت به شمار می رود.

زخم برگر 
استفاده از ژل پیوریلون روی بافت نکروز و گذاشتن پانسمان بیاتین به عنوان پوشش دهنده و فیکس کردن آن با بانداژ ساده یا چسب حصیری مناسب است. از پانسمان آلیون هم به عنوان پانسمان ثانویه می توان استفاده کرد.

سوختگی ها 
- در زخم های سوختگی نیز می توان از پانسمان های کلوپلاست استفاده کرد، زیرا مرطوب نگاه داشتن محیط زخم تا حد زیادی از به جا ماندن اسکار جلوگیری می کند.

- برای کمک به دبریدمان نیز می توان در زخم های ناشی از سوختگی از ژل پیوریلون استفاده کرد. یکی از مزیت های استفاده از ژل پیوریلون علاوه بر کمک به دبریدمان، کاهش درد بیمار است؛ زیرا پایانه های عصبی در محیط مرطوبی که در زیر این پانسمان ها ایجاد می گردد، کمتر تحریک می شوند. 

- بر اساس نتایج تحقیقات در سال 1383 در بیمارستان سوانح و سوختگی مطهری در تهران مشخص گردید که استفاده از ژل پیوریلون همراه با کامفیل شفاف به عنوان پانسمان ثانویه در درمان سوختگی های درجه دو بسیار موثر است. چنانچه بدلیل وسعت سوختگی امکان استفاده از کامفیل شفاف میسر نباشد، می توان به جای آن از فیزیوتول نقره یا گاز وازلینه به عنوان پانسمان ثانویه استفاده نمود و نتیجه مورد نظر را در حدی کمتر انتظار داشت.

- در سوختگی های عمقی درجه 3 به بالا استفاده از پانسمان های مدرن توصیه نمی شود.