تئوری درمان زخم (قسمت چهارم)

در این بخش از سری مقالات تئوری درمان زخم به ارزیابی کامل زخم می پردازیم: 

ارزیابی زخم
پس از ارزیابی بیمار، نوبت به ارزیابی زخم می رسد که پیش نیاز انتخاب درمان مناسب می باشد. برای ارزیابی زخم باید موارد زیر را در نظر گرفت: 
نوع زخم: نخستین اقدام در ارزیابی زخم، تعیین نوع آن است که در تعریف انواع زخم به آن اشاره شد. 

محل زخم: تعیین محل زخم در ارزیابی آن نقش مهمی دارد؛ زیرا به انتخاب روش درمانی مناسب می انجامد. برای مثال دانستن این که زخم های منطقه ساکرال ریسک عفونت بالایی دارند، موجب تشخیص به موقع عفونت می شود. 

سایز و عمق زخم: اندازه گیری سایز و عمق زخم از اهمیت زیادی برخوردار است؛ زیرا پیشرفت زخم در طول زمان را می توان از این طریق دریافت.

وضعیت بستر زخم: نگاه به بستر زخم از طریق تعیین رنگ بافت می تواند مرحله ترمیم و چگونگی پیشرفت التیام زخم را تعیین کند.

میزان اگزودا و بوی زخم:  اگزودا مایعی است که در جریان ترمیم زخم تولید می شود و باید به خوبی کنترل شود تا محیط مساعدی برای بهبود زخم ایجاد شود. کنترل مناسب ترشحات زخم، یکی از کلیدهای ترمیم موفق زخم است. در صورتی که اگزودا به خوبی کنترل نشود ممکن است پوست اطراف زخم دچار خیس خوردگی (Maceration) شود؛ که در این صورت سفید و چروکیده به نظر می رسد و مقاومت خود را از دست می دهد. از بوی زخم نیز می توان به نکات مهمی پی برد. بوی نامطبوع به دلیل پدیده ی اتولیز و از بین رفتن خود به خودی بافت نکروزه و دبریس های زخم ایجاد می شود ولی بعضی ارگانیسم های عفونت زا نیز بوی خاصی ایجاد می کنند.

وضعیت بافت در برگیرنده زخم: نگاه کردن به پوست اطراف زخم نیز از اهمیت زیادی برخوردار است؛ زیرا اطلاعات زیادی را می توان از آن به دست آورد. برای مثال پوست شکننده ی اطراف زخم نمی تواند پوشش های چسبنده را تحمل کند و استفاده از چسب موجب حساسیت آن می شود. 

وضعیت لبه های زخم: لبه های زخم می تواند در تعیین علت آن کمک کننده باشد برای مثال زخم های وریدی لبه ی ناهموار دارند.

بررسی علائم عفونت: در مبحث مربوط به عفونت به این علایم اشاره خواهد شد. 

بررسی میزان درد بیمار: ارزیابی درد ناشی از زخم نیز از اهمیت زیادی برخوردار است زیرا موجب راحتی بیمار می شود و ترمیم زخم را سرعت می بخشد. برای راحتی تا آنجایی که لازم است باید درد وی را تخفیف داد.

بافت های تشکیل دهنده زخم: 
در مراحل مختلف ترمیم، زخم از بافت های متفاوتی تشکیل می شود. بافت تشکیل دهنده بستر زخم اطلاعات زیادی را در مورد مرحله ترمیم زخم و چگونگی پیشرفت درمان در اختیار درمانگر قرار می دهد. این بافت های مختلف معمولا از روی رنگ خود تعریف می شوند: سیاه، زرد، قرمز و صورتی؛ و از روی این رنگ ها ابزارهایی برای تعیین بافت زخم ابداع شده است. ذکر این نکته ضروری است که معمولاً به این روش انتقاد می شود؛ زیرا عقیده بر این است که این روش زیاده از حد ساده است و از آنجا که فرآیند ترمیم زخم زنجیره ای است، زخم ها اکثراً مخلوطی از بافت های مختلف را خواهند داشت. با این وجود، این روش هنوز برای تشخیص 4 بافت اصلی در جریان ترمیم زخم از روی رنگ آن ها، کاملاً قابل استفاده است و نوع بافت یک زخم می تواند روش درمانی و میزان پیشرفت درمان را مشخص نماید. 

- بافت نکروتیک سیاه رنگ: بافت نکروتیک سیاه، بافت مرده و از کار افتاده ای است. این بافت اکثراً سیاه رنگ یا چرمی شکل است؛ ولی اگر هیدراته شود و رطوبت بگیرد، می تواند به رنگ قهوه ای یا خاکستری نیز درآید. برای شروع ترمیم زخم، باید بافت نکروتیک را از زخم خارج کرد. برداشتن بافت نکروتیک به تخمین صحیح سایز زخم نیز کمک می کند زیرا اسکار نکروتیک می تواند وسعت زخم زیرین را پنهان کند. اگر بافت از کار افتاده و مرده در زخم موجود باشد، ترمیم زخم به تأخیر می افتد. بافت نکروزه همچنین مانند یک محیط کشت مناسب برای باکتری ها عمل می کند و بستری برای عفونت زخم خواهد بود. هدف درمانی اولیه هدف درمانی اولیه برای بافت نکروزه، دبریدمان و خارج کردن آن از زخم است تا ترمیم سرعت گیرد و ریسک عفونت زخم کاهش یابد. 

- بافت اسلاف یا فیبروز زرد رنگ: بافت اسلاف پوست انداخته، فیبروزه و زرد رنگ است و به بستر زخم اتصال محکمی دارد و به آسانی نمی توان آن را خارج کرد. بافت فیبروزه نیز حاوی سلول های مرده و دبریس های زخم است که برای شروع ترمیم زخم باید آن ها را خارج نمود. به این کار خارج کردن اسلاف گفته می شود. اسلاف را می توان به صورت مناطقی مجزا در بستر زخم یافت و آن را خارج نمود. هدف درمانی اولیه هدف اولیه درمان در زخم دارای اسلاف، برطرف کردن آن است.

- بافت گرانولاسیون قرمز: بافت گرانولاسیون، زخمی را که در حال ترمیم است پر می کند. انتهای حلقه های مویرگی موجب قرمز رنگ و دانه دار شدن این بافت می شود. از آن جا که دیواره های مویرگ ها بسیار ظریف و نازک است، این زخم ها مستعد خون ریزی های شدید هستند. هدف درمانی اولیه برای زخم های دارای بافت گرانولاسیون، هدف اصلی حفظ رطوبت، گرمی و تمیزی سطح زخم است و باید از مالش یا ساییدن رویه ی این زخم ها به سطوح خشن جلوگیری شود. بافت گرانولاسیون دارای عروق زیادی است و به دلیل دیواره های نازک مویرگ ها بسیار شکننده است. 

- بافت اپی تلیال صورتی رنگ: بافت اپی تلیال در مرحله ی انتهایی بهبود زخم تشکیل می شود. اپیتلیالیزاسیون در حقیقت تولید بافت جدید در بستر زخم است که اپیدرم جدیدی را بوجود می آورد. هنگامی که زخم در حال اپی تلیالیزه شدن است، کناره های آن به هم پیوسته و ممتد به نظر می رسد. همچنان که سلول های اپیتلیال به سمت سطح مهاجرت می کنند کناره های زخم شفاف و نقره ای به نظر می رسد. این بافت، بسیار نازک و شکننده است و به راحتی آسیب می بیند. هدف درمانی اولیه حفاظت از بافت اپی تلیال اهمیت زیادی دارد زیرا حضور اجسام خارجی، سایش، تغییر دما و PH و عفونت می تواند روند اپی تلیالیزه شدن را متوقف سازد. به همین دلیل برای محافظت از بافت اپی تلیال استفاده از پانسمانی که رطوبت و گرما را حفظ کند و محیط تمیزی را برای ترمیم زخم به وجود آورد، توصیه می شود. 

زخم هنگامی به طور کامل ترمیم می شود که سلول های اپی تلیال کاملا سطح آن را بپوشانند. در این شرایط سلول های کراتینوسیت که از سایر قسمت ها به محل زخم مهاجرت کرده اند متمایز می شوند و اپیدرم ضخامت بیشتری پیدا می کند و در نهایت زخم بسته می شود. سپس کراتینوسیت ها کراتین ترشح می کنند و رنگ پوست به حالت طبیعی خود باز می گردد. در واقع تا زمانی که رنگ زخم به رنگ طبیعی پوست اطراف در نیامده نمی توان زخم را کاملا بهبود یافته دانست؛ باید از این نکته آگاه بود که زخم های تازه ترمیم شده فاقد قدرت کششی و ارتجاعی کافی هستند و بازگشت خاصیت کششی و ارتجاعی ممکن است بیش از دو یا سه ماه به طول انجامد. برای مثال اگر بیمار دچار زخم بستر در ناحیه ساکروم است نباید بلافاصله پس از اپی تلیالیزه شدن در زخم درمان های حمایتی را قطع کرد زیرا ریسک ایجاد زخم مجدد به دلایل ذکر شده بیشتر است. 

اسکار و رد زخم
ایجاد کلوئید و اسکار هایپرتروفیک جزء شایعترین عوارض درمان زخم است در معاینه بالینی کلوئید و اسکار هایپرتروفیک هر دو برآمدگی هایی هستند که حالت اریتماتو و متورم دارند و بیمار از احساس خارش در آن ناحیه شکایت دارد. احساس خارش به دلیل وجود سلول های حاوی هیستامین به نام ماست سل (Mast cell) می باشد. از نظر بافت شناسی این برآمدگی ها از بافت همبندی پر سلول و دارای عروق زیاد تشکیل می شود. 

تفاوت اسکار هایپرتروفیک و کلوئید 
اسکار هایپروتروفیک فقط در ناحیه زخم و آسیب و بیشتر روی مفاصل به وجود می آید در حالی که کلوئید از محل زخم فراتر می رود و بیشتر در مکان هایی مانند پشت قفسه سینه عضله دلتوئید شانه و لاله گوش ایجاد می شود. اسکار هایپروتروفیک ممکن است با انقباض پوست اطراف همراه باشد در حالیکه در کلوئید این پدیده مشاهده نمی شود. 

عوامل مستعد کننده
عواملی مانند سن زیر 30 سال، سابقه خانوادگی، محل زخم و حاملگی می تواند این پدیده ها را تشدید کند. در مطالعات ثابت شده که هر قدر میزان رنگدانه پوست بیشتر باشد استعداد ایجاد اسکار هایپروتروفیک و کلوئید بیشتر است به همین دلیل این مشکلات در سیاه پوستان بیشتر دیده می شود. 

درمان
علی رغم ابداع روش هایی مانند پانسمان های فشاری با ترکیبات خاص و تزریق مواد ضد التهابی استروئیدی به محل اسکار و کلوئید این مشکلات هنوز درمان قطعی ندارند و تنها درمان قطعی آنها برداشتن این بافت ها با استفاده از روش های جراحی می باشد. با این وجود پس از انجام جراحی نیز احتمال عود کردن این عوارض زیاد است. 

عوامل منفی موثر بر درمان زخم 
عواملی که روی روند بهبود زخم تاثیر منفی می گذارند عبارتند از: 
عفونت موضعی و سیستمیک – افزایش سن – کم خونی – فقر پروتئین، ویتامین ها و مواد معدنی – تروما – داروهای سایتوتوکسیک – داروهای ضد التهابی – بیماری های سرطانی – خشکی در بستر زخم – اختلال در خونرسانی و اکسیژن رسانی به بافت – دیابت – بافت نکروز- چاقی – دمای نامناسب در بستر زخم.

عفونت
در بین عوامل ذکر شده، عفونت به عنوان مهم ترین مشکل در درمان زخم مطرح است؛ به همین دلیل به شرح آن می پردازیم: 
بحث عفونت در درمان زخم به ویژه در زخم های مزمن همواره با ابهامات و اختلاف نظرهایی همراه بوده است. نخستین گام در رفع این ابهامات تفکیک سه وضعیت آلودگی، کلونیزاسیون و عفونت است. 
- آلودگی (Contamination): وضعیتی است که در آن باکتری در سطح زخم موجود است ولی تکثیر نمی شود. 

- کلونیزاسیون (Colonization): در این حالت باکتری ها تکثیر می یابند ولی به بافت بستر زخم حمله نمی کنند و عکس العملی از بدن میزبان مشاهده نمی شود. 

- عفونت (Infection): وضعیتی است که در آن میکروارگانیسم ها در عمق زخم، بافت زنده را مورد تهاجم قرار می دهند و در آن تکثیر می یابند. این حالت با واکنش بدن میزبان همراه است. به این ترتیب حضور یا تکثیر میکروارگانیسم ها در سطح زخم دلیل وجود عفونت نیست و می توان گفت که تمام زخم های مزمن، آلوده و حتی کلونیزه هستند ولی لزوما عفونی نمی باشند. برای تشریح بهتر عفونت نکات زیر را باید مد نظر قرار داد: 
- عفونت در عمق زخم ایجاد می شود نه در سطح آن 
- عفونت در بافت زنده زخم رخ می دهد و اگر در بافت نکروزه یا ترشحات زخم باکتری وجود داشت، دلیل بر عفونت زخم نیست. لازم به ذکر است که بافت نکروزه محل مناسبی برای رشد باکتری ها است و زخم را مستعد عفونت می سازد. 
- عفونت بر اثر تهاجم و تکثیر گسترده باکتری ها به میزانی که قدرت آسیب رسانی داشته باشد، به وجود می آید. 
- عفونت زخم با عکس العمل بدن میزبان یا آسیب بافتی بروز می کند.

علائم بالینی عفونت 
مهم ترین علائم بالینی عفونت عبارتند از: 
اریتم: رنگ تیره یا قرمز در پوست پیرامون دهانه زخم. 
گرما: گرم شدن ناحیه مجاور زخم و تفاوت دمای اطراف آن با نقاط دورتر. 
ادم: وجود پوست براق و کشیده شده در اطراف زخم که در اثر فشار تا چند ثانیه گود می افتد. 
درد: افزایش درد در نواحی اطراف زخم 
ترشح چرکی: خروج ترشح غلیظ چرکی به رنگ زرد، زرد مایل به قهوه ای یا سبز. 

تشخیص این علایم در زخم های مزمن در مقایسه با زخم های حاد مشکل تر است. به ویژه آن که این گونه زخم ها غالبا در افراد مسن، دیابتیک، دارای مشکلات عروقی و سیستم ایمنی روی می دهد. در این افراد معمولاً علائم بالینی ذکر شده به شکل خفیف تری بروز می کند. از این رو علائم بالینی دیگری نیز برای کمک به تشخیص عفونت مطرح شده اند که عبارتند از: 
• توقف در روند درمان و بسته شدن زخم 
• ترشح سروزی همزمان با التهاب 
• رنگ پریدگی بافت گرانوله و شکنندگی و خون ریزی آن در تماس با اپلیکاتور
• بوی تند نامطبوع که با شست و شوی زخم بر طرف نشود هنگامی که علائم عفونت کاملا مشهود نیست، برای اطمینان بیشتر می توان از کشت زخم کمک گرفت.

نمونه برداری و کشت زخم
 تشخیص عفونت زخم بر اساس نمونه برداری و کشت مانند استفاده از علائم بالینی، به تنهایی قاطعیت لازم را ندارد. این مشکل باعث شده است که بسیاری از پزشکان این کار را به ویژه در مورد زخم های مزمن رها کنند. به همین دلیل تفسیر نتایج کلی باید با در نظر گرفتن نوع نمونه برداری و سایر علائم و نشانه های عفونت صورت گیرد. نتایج کشت نمونه معمولا نوع میکرو ارگانیسم ها و تعداد آن ها را نیز مشخص می کند. آن چه مورد اتفاق نظر همگان است و توسط (AHRQ) The Agency for Healthcare Research and Quality) به عنوان راهنمای بالینی در درمان زخم های فشاری ارائه گردیده، این است که تعداد بیشتر از یکصد هزار عدد میکرو ارگانیسم در هر گرم بافت یا هر میلی لیتر مایع زخم یا سوآب نشانه عفونت موضعی می باشد.

نمونه برداری از زخم به سه طریق امکان پذیر است: 
1. نمونه برداری از بافت زنده 
2. آسپیراسیون ترشحات زخم 
3. نمونه برداری به وسیله سوآب 

از میان این روش ها، نمونه برداری از بافت زنده زخم مطمئن ترین و قابل اتکا ترین روش است. در حالی که به سبب در دسترس بودن امکانات و راحتی، استفاده از سوآب متداول ترین روش می باشد. مهمترین مشکلی که در رابطه با سوآب وجود دارد این است که تنها از سطح زخم نمونه برداری می کند و به همین دلیل بسیاری معتقدند کارایی لازم را در تعیین عفونت ندارد و نمی تواند عفونت و آلودگی را از هم تفکیک کند. 

کنترل عفونت در زخم نیاز به یک اقدام چند جانبه به شرح زیر دارد: 
1- کنترل و تصحیح عوامل میزبان: عواملی نظیر خون رسانی کافی، تغذیه مناسب، کنترل قند خون و کاهش ادم در افزایش مقاومت در برابر عفونت موثر هستند. اما متاسفانه اغلب اوقات به آن ها توجه کافی نمی شود و این امر موجب کاهش اثر بخشی سایر اقدامات درمانی می شود. 

2- برداشتن بافت نکروز و بقایای خارجی: بافت نکروز مناسب ترین محل برای رشد میکروارگانیسم ها ست و برداشتن آن به یکی از روش های متداول دبریدمان یک اقدام ضروری است. همچنین شست و شوی مناسب زخم در هر بار تعویض پانسمان که آن را از عوامل خارجی و آلوده کننده پاک می سازد، یکی از اقدامات لازم است. برای شست و شوی اکثر زخم ها استفاده از نرمال سالین بهترین گزینه است و در زخم های مزمن حتی استفاده از آب شیر به شرطی که آلوده نباشد امکان پذیر است. استفاده از مواد ضدعفونی کننده نظیر آب اکسیژنه و بتادین برای شست و شوی زخم های مزمن فاقد اثر بخشی مورد نظر برای از بین بردن میکروارگانیسم هاست و حتی به لحاظ برخی ویژگی ها ممکن است به بافت زنده نیز آسیب وارد کند.

3- درمان آنتی بیوتیکی: استفاده بالینی از آنتی بیوتیک برای کنترل عفونت در زخم های مزمن یکی از مسائل بحث برانگیز است و این اختلاف نظر در بسیاری از موارد به مصرف بی رویه آنتی بیوتیک ها انجامیده است. پیش از استفاده از آنتی بیوتیک موضعی و سیستمیک لازم است نوع پاتوژن و آنتی بیوتیک مناسب برای مقابله با آن شناسایی شود. چنانچه برای کاهش تعداد باکتری های موجود در زخم مصرف آنتی بیوتیک ضروری تشخیص داده شود، بهتر است در ابتدای کار از آنتی بیوتیک موضعی استفاده شود.

در این حالت باید از مصرف موضعی آنتی بیوتیک هایی که به صورت سیستمیک تجویز می شوند، خودداری نمود زیرا موجب افزایش مقاومت میکروارگانیسم ها می شود. آنتی بیوتیک های موضعی می توانند در مقابله با عفونت های سطحی بسیار مؤثر باشند. به طور کلی آنتی بیوتیک های موضعی را نباید بیش از دو هفته مورد استفاده قرار داد. اگر پس از این مدت هنوز آثار عفونت باقی بود باید از آنتی بیوتیک های سیستمیک استفاده شود. همچنین در موارد عفونت شدید و پیشرفته نظیر سلولیت (التهاب و عفونت در بافت نرم) و استئومیلیت (التهاب و عفونت در استخوان) حتما باید آنتی بیوتیک های سیستمیک را به صورت خوراکی و در موارد شدید به صورت تزریقی مورد استفاده قرار داد. 

قسمت پنجم سری مقالات تئوری درمان زخم را بخوانید.