داروها و کنترل درد

داروهای کنترل کننده درد طیف وسیعی را شامل می شوند: از دارو های بدون نسخه تا دارو های بی حس کننده ی عمومی.
بی حس کننده های مشتق از تریاک (اوپیوئیدی)، تب برها، دارو های ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAID) گروه وسیعی از دارو های ضد درد هستند. اثرات این داروها با هم هم پوشانی دارد و معمولا وابستگی فیزیکی ایجاد نمی‌ کنند.
سالیسیلات ها (مخصوصا آسپیرین)، استامینوفن، NSAIDها گروه های دارویی شایعی هستند که مورد استفاده قرار می گیرند.

سالیسیلات ها (آسپرین)
همان طور که می دانید آسپرین ارزان است و به راحتی می توان از داروخانه بدون نسخه پزشک تهیه کرد.
برای کنترل درد و کاهش تب و کاهش التهاب استفاده می شود و به دلایلی که اشاره شد شایع ترین داروی ضد دردی است که مصرف می شود.

اثر بدن بر دارو (فارماکوکینتیک)
بخشی از دارو از معده و بقیه آن از طریق ابتدای روده باریک (اثنی عشر) جذب می شود. غذا ها و ضد اسیدها در معده می‌ توانند در جذب دارو تاخیر ایجاد کنند.
به خوبی در بدن توزیع می شود و به راحتی از شیر مادر و حتی جفت می تواند عبور کند.
در کبد متابولیزه شده و برخی از آنها بدون هیچ تغییری از طریق ادرار دفع می شوند.

اثر دارو بر بدن (فارماکودینامیک)
آسپرین اکثر فعالیت های خود را با مهار تولید پروستاگلاندین ها انجام می دهد.
* {پروستاگلاندین ها (prostaglandin) مولکول های لیپیدی بوده که از لیپید های موجود در بدن, در پاسخ به انواع تحریک ها مثل درد، التهاب و.... برای کاهش اثرات این تحریک ها، ساخته می شوند.}*
این دارو با تحریک هیپوتالاموس (بخشی در مغز که اعمال مختلفی از جمله کنترل دمای بدن را انجام می دهد), سبب گشاد شدن عروق محیطی و افزایش تعریق شده که به دنبالش تبخیر و کاهش دمای بدن رخ می دهد. هم چنین با کاهش تولید پروستاگلاندین ای (E) سبب کاهش تب می‌ شود.
آسپرین علاوه بر اثرات ذکر شده, به صورت دائمی و غیر قابل برگشت از تجمع پلاکت ها (سلول هایی در خون که وظیفه لخته سازی را بر عهده دارند) جلوگیری کرده و ریسک بیماری های قلبی و عروقی را کاهش می دهد.

مطالعه اثرات دارو و کاربرد آن (فارماکوتراپیوتیک)
به صورت اولیه برای کاهش درد و تب به کار می رود. می تواند به صورت هم زمان درد عضلانی، اسکلتی، مفصلی و سر درد را کاهش دهد. به عنوان داروی ضد لخته می تواند از بروز سکته قلبی و یا بروز دوباره آن جلوگیری کند.
به دلیل عوارض جانبی, توصیه شده است که درمان با آسپیرین با کمترین دوز شروع  شود.

عوارض جانبی
تهوع، استفراغ، خونریزی، کری، اسهال، گیجی، تعریق و...

تداخلات دارویی
- به دلیل این که میل ترکیبی آسپرین با پروتیین های خون بالاست, با داروهایی که به پروتیین های خون متصل می شوند تداخل دارد و سبب افزایش غلظت آزاد این نوع داروها در خون می شود. این دارو ها عبارتند از:
 هپارین 
 انسولین
اسپیرینولاکتون
-کورتون ها می تواند با کاهش غلظت خونی سالیسیلات سبب زخم شوند.

بیشتر بخوانید: هر چیزی که لازم است درباره مصرف و نگهداری داروها بدانید

استامینوفن
استامینوفن دارویی است که بدون نسخه پزشک در دسترس است و تقریبا در اکثر دارو های ضد دردی که برای کاهش درد ناشی از آنفولانزا و سرما خوردگی تجویز می شوند, رد پایی از این دارو به چشم می‌ خورد.

اثر بدن بر دارو (فارماکوکینتیک)
استامینوفن به خوبی و سریع, حتی از مخاط راست روده, جذب می‌ شود. از جفت به راحتی عبور می کند, در کبد متابولیزه می شود و به مقدار اندکی در شیر مادر هم یافت می شود.

اثر دارو بر بدن (فارماکودینامیک)
استامینوفن درد و تب را می‌ کاهد ولی بر خلاف آسپیرین روی التهاب و پلاکت ها تاثیری ندارد .ساز و کار کاهش درد توسط استامینوفن به خوبی شناخته شده نیست.
استامینوفن به صورت مستقیم در مرکز دمای بدن در هیپوتالاموس اثر کرده و سبب کاهش تب می شود.

مطالعه اثرات دارو و کاربرد آن (فارماکوتراپیوتیک)
استامینوفن برای کاهش تب، درد عضلانی، سر درد و درد های عمومی بدن به کار می رود. داروی انتخابی برای درمان تب و علایم شبیه آنفلوآنزا در کودکان است.

تداخلات دارویی
- اثر دارو های ضد لخته را افزایش می دهد.
- ریسک سمیت کبدی در مصرف های طولانی مدت همراه با فنی تویین، کاربامازپبین، ایزونیازید ها افزایش می‌ یابد.

عوارض جانبی
راش های پوستی، افت قند خون، افت گلبول های سفید خون

دارو های ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAID)
ضد التهاب هستند و تمامی ویژگی های آسپرین را دارا می باشند؛ از جمله این که ضد درد و تب بر هستند. تنها تفاوتی که دارند این است که اثرات ضد لخته ای آن ها به صورت موقت است.

این داروها شامل دو نوع:
-انتخابی (سِلوکسیب)
-غیر انتخابی (ایندومتاسین، دیکلوفناک، ایبوبروفن، کتورلاک، ناپروکسن) می‌ باشند.

اثر بدن بر دارو (فارماکوکینتیک)
مانند اکثر دارو های معرفی شده به خوبی از لوله گوارش جذب می شوند, در کبد متابولیزه شده و از کلیه دفع می شوند.

اثر دارو بر بدن (فارماکودینامیک) 
دو مسیر برای تولید مواد التهابی در بدن وجود دارد که دارو های غیر انتخابی هر دو مسیر را مسدود می کنند در حالی که دارو های انتخابی به صورت اختصاصی یک مسیر را مسدود می کنند.
دارو های غیر انتخابی به دلیل کاهش تولید پروستاگلاندین های حفاظتی و التهابی سبب آسیب به معده  می شوند؛ در حالی که دارو های انتخابی فقط با کاهش پروستاگلاندین های التهابی اثرات خود را اعمال می کنند.

مطالعه اثرات دارو و کاربرد آن (فارماکوتراپیوتیک)
همان طور که می دانید این داروها انتخاب اول برای اغلب التهاب ها می باشند. می توانند برای کاهش درد و تب هم استفاده گردند. در درگیری های اسکلتی-مفصلی مثل آرتروز، روماتیسم مفصلی و همچنین در نقرس, سردرد های میگرنی، التهاب تاندون و اختلالات عادت ماهیانه کاربرد وسیعی دارند.

اختلالات دارویی
به دلیل اتصال پروتئینی بالایی که دارند نباید با دارو های که اتصال پروتئینی بالایی دارند (مثل: فلوکونازول، ریفامپین و ...),مصرف شوند. 
آسپرین در جذب این دارو ها اختلال ایجاد می کند. همان طوری که NSAID ها در جذب دارو هایی چون ACEI، دیگوکسین و خیلی از دارو های دیگر اختلال ایجاد می کنند.

عوارض جانبی
سوهاضمه، تهوع, استفراغ، فشار خون بالا، ورم ساق پا، گیجی, زخم لوله گوارش
دارو های انتخابی را نباید در هنگام شیر دهی مادر تجویز کرد.

فنازوپیریدین هیدروکلراید:
در رنگ آمیزی استفاده می شود. اثر ضد درد موضعی بر روی دستگاه ادراری دارد. رنگ ادرار را به قرمز تغییر می دهد.

داروهای مشتق از تریاک (اپیوئید):
داروهای اپیوئید داروهای مشتق از تریاک هستند که برای کاهش درد, بدون این که فرد هوشیاری خود را از دست بدهد مورد استفاده قرار می گیرند و هم چنین اثرات ضد سرفه و ضد اسهال دارند.

داروهای تقلید کننده ی اثرات تریاک عبارت اند از:
کدئین- فنتانیل- مِپِرِدین- متادون- مورفین- اوکسی کودون و ...

اثر بدن بر دارو (فارماکوکینتیک)
اپیوئید ها را می توان از هر طریقی (تزریق، تجویز، خوراک و ...) برای فرد تجویز کرد. به خوبی در بدن توزیع می شوند و اتصال پروتئینی اندکی دارند.
در کبد متابولیزه شده و ممکن است از متابولیزه شدن این دارو ها مواد سمی به وجود آید که در افرادی که بیماری های کلیوی دارند خطرناک است و حتی ممکن است منجر به تشنج شود. این دارو ها به طور عمده از کلیه ها دفع می شوند.

اثر دارو بر بدن (فارماکودینامیک)
این دارو ها در بدن به گیرنده های اپیوئید موجود در سیستم عصبی متصل می شوند. گیرنده های اپیوئید به طور طبیعی برای اندورفین که یک کاهنده درد طبیعی در بدن است، وجود دارند. اپیوئید ها با افزایش تحریک این گیرنده ها سبب کاهش حس درد در فرد می شوند.
این دارو ها علی الخصوص مورفین سبب یبوست و کاهش حرکات روده می شوند. اپیوئید ها با گشاد کردن عروق سبب افت فشار خون می‌شوند. سرکوب سرفه هم از دیگر کاربرد های این دسته دارویی است.

مطالعه اثرات دارو و کاربرد آن (فارماکوتراپیوتیک)
همان طور که اشاره شد این دارو ها در سرفه های شدید مقاوم به درمان، اسهال های شدید مقاوم و برای کاهش اضطراب در فردی که بی حس شده است کاربرد دارند.
متادون دارویی است که به سبب داشتن نیمه عمر طولانی در بدن, برای افرادی که برای ترک اعتیاد مراجعه می کنند, کاربرد دارد. مورفین با افزایش قطر عروق محیطی, سبب تجمع خون در این عروق شده و در کسانی که به دنبال آسیب های قلبی دچار ادم (آب آوردگی) ریه شده اند, علایم ریوی-قلبی را کاهش می دهد.

تداخلات دارویی
مصرف این داروها در کسانی که الکلی هستند و یا دارو های بی حس کننده آرام بخش مصرف می کنند, سبب سرکوب تنفس می شود و خطر خفگی را افزایش می‌ دهد.
مصرف هم زمان با دارو های ضد افسردگی مثل ضد افسردگی های سه حلقه‌ای (رجوع شود به بخش اعصاب) باعث یبوست می شود.
اپیوئید ها سبب توهم، تشنج، افزایش ضربان قلب، طپش قلب، لرزش اندام ها، تنفس های سطحی با تعداد کم می شوند. 

مخدرهای ترکیبی تحریکی-مهاری ((Mixed opioid agonist-antagonists
مخدر های ترکیبی تحریکی-مهاری از جمله بوپرنورفین (buprenorphine) بدون ایجاد وابستگی باعث کاهش علائم درد می شوند.
 بر خلاف تصور عموم این داروها عوارض وابستگی کمتری دارند؛ با این حال افرادی که مخدر های تحریکی مصرف می کنند، با مصرف مخدر های ترکیبی به سندرم ترک (withdrawal syndrome: سندرمی است که با قطع ناگهانی مخدر یا هرگونه ماده‌ی مصرفی که سابقا به طور مکرر مصرف می‌شده؛ می تواند اسهال، تب، تعریق و... را ایجاد کند.) مبتلا می شوند.

اثر بدن بر دارو (فارماکوکینیتیک)
جذبشان از محل تزریق به سرعت صورت می‌ گیرد و سریعا در اکثر بافت های بدن توزیع می‌ شوند که حتی می‌ توانند از جفت نیز عبور کنند. مانند اکثر داروهای مصرفی در کبد متابولیزه شده و از ادرار دفع می شوند.

تاثیر دارو بر بدن (فارماکودینامیک)
مکانیسم دقیق عمل مخدر های ترکیبی تحریکی مهاری مشخص نیست. به نظر می رسد که این داروها اثرات مهاری ضعیفی بر روی گیرنده‌های مورفین دارند در حالی که سایر گیرنده های مخدر را تحریک می کنند.
بوپرنورفین با اتصال به گیرنده هایی در سیستم عصبی مرکزی باعث تغییر درک و احساس درد از طریق مسیر ناشناخته ای می شود.
به نظر می رسد که این داروها بسیار آهسته از گیرنده های خود جدا می شوند که  اثر آن ها را نسبت به دارو های دیگر طولانی‌ تر می کند.
این داروها با افزایش مقاومت عروقی ریه ها باعث افزایش قدرت و اندازه قلب و حتی فشار خون می شوند.

 مطالعه اثرات دارو و کاربرد آن (فارماکوتراپیوتیک)
 به علت عوارض کمتری که مخدر های ترکیبی تحریکی-مهاری نسبت به مخدر های تحریکی دارند، جهت بی حسی در هنگام زایمان و یا بعد از اعمال جراحی مورد استفاده قرار می‌ گیرند.

تداخلات دارویی
اگر این دارو ها را با موادی چون باربیتورات ها (بی حس کننده های وریدی را ببینید) و الکل  مصرف شوند, سرکوب سیستم اعصاب مرکزی و سیستم تنفسی را به دنبال خواهند داشت.
مصرف این داروها در دوران بارداری و شیر دهی توصیه نمی‌ شود.

عوارض جانبی
تهوع، استفراغ، حالت سرخوشی و...

مهار کننده‌ های اپیوئید ((opiod antagonist
مهار کننده های اپیوئید نسبت به اپیوئیدها علاقه بیشتری به گیرنده های اپیوئیدی دارند؛ با این حال آنها هیچ گونه اثر تحریکی بر روی این گیرنده ها نداشته و نتیجه آن سرکوب اثرات مواد طبیعی مخدر موجود در بدن همچون انکفالین ها و اندورفین ها است.

این دارو ها شامل:
- نالوکسان(naloxone )
- نالترکسون (naltrexone)

اثر بدن بر دارو (فارماکوکینتیک)
نالوکسان به صورت زیر پوستی, وریدی و یا عضلانی و نالتروکسان به صورت خوراکی مصرف می شود. هر دوی این داروها توسط کبد متابولیزه شده و از طریق کلیه ها دفع می شوند.

اثر دارو بر بدن (فارماکودینامیک)
مهار کننده‌ های اپیوئید با اشغال کردن گیرنده های اپیوئید اثر گذاری می کنند.
این عمل که به آن مهار رقابتی می گویند به طور موثری اثرات اپیوئیدها را از بین می برد.

 مطالعه اثرات دارو و کاربرد آن (فارماکوتراپیوتیک)
نالوکسان با برگردان سرکوب تنفسی، داروی انتخابی جهت کنترل کردن مسمومیت با مخدر ها می باشد. نالوکسان همچنین اثرات کاهش درد مخدر ها را از بین می برد؛ لذا ممکن است بیمار پس از استفاده از این دارو  از درد شکایت کند و حتی احتمال ایجاد سندروم ترک نیز وجود دارد.
در بیماران روانی و افرادی که به مواد مخدر اعتیاد دارند, قبل از مصرف نالتروکسان باید پاکسازی شوند؛ چرا که اگر در بدن آن ها مخدر وجود داشته باشد و هم زمان نالتروکسان مصرف کنند علائم سندروم ترک ایجاد می شود.

تداخلات دارویی
نالوکسان تداخل دارویی خاصی ندارد اما با مصرف نالتروکسان در افراد معتاد به مواد مخدر و یا کسانی که به هر نحوی اپیوئید مصرف می کنند، علائم سندروم ترک را شاهد خواهیم بود. 

عوارض جانبی
- نالوکسان: تهوع استفراغ، تاکی کاردی، فشار خون بالا، لرزش دست
- نالتروکسان: ورم، التهاب وریدی، طپش قلب، اسهال، یبوست، تکرر ادرار، مسمومیت کبدی

داروهای بی حس کننده
این داروها به سه دسته بی حس کننده های عمومی، بی حس کننده های موضعی و بی حس کننده های ناحیه ای تقسیم می شوند.
بی حس کننده های عمومی خود به دو دسته استنشاقی و تزریقی تقسیم می‌ شوند.
بی حس کننده های عمومی استنشاقی:
- اینفلوران (enflurane)
- هالوتان (halothane)
- ایزوفلوران (isoflurane)
- نیتروس اکساید (nitrous oxide)
- سووفلوران (sevoflurane)

تاثیر بدن بر دارو (فارماکوکینتیک)
جذب و دفع این دارو ها بستگی به حلالیت آنها در خون دارد. بی حس کننده های استنشاقی از طریق ریه ها وارد عروق شده و در بافت های مختلف بدن توزیع می‌ شوند. توزیع, اغلب در اندام هایی است که خون رسانی بیشتری دارند (مانند مغز کبد کلیه ها و قلب). این دارو ها اصولا از طریق ریه ها خارج می‌ شوند؛ دارو هایی مانند اینفلوران، هالوتان و سووفلوران توسط کبد متابولیزه شده و از طریق کلیه ها دفع می شوند.

تاثیر دارو بر بدن
بی حس کننده های استنشاقی با سرکوب  سیستم اعصاب مرکزی، هوشیاری و پاسخ دهی به محرک هایی مثل درد را کاهش می دهند و همچنین باعث شل شدن عضلات و تاثیر بر سایر سیستم های بدن می شوند.

مطالعه اثرات دارو و کاربرد آن (فارماکوتراپیوتیک)
همان طور که می دانید بیشترین استفاده این داروها در جراحی می‌ باشد چرا که نسبت به بی حس کننده های تزریقی راحت تر می توان مدت زمان و میزان بی حسی را تنظیم کرد.

بیشترین داروهای در دسترس از این گروه داروهای زیر می باشند:
- دسفلوران
- ایزوفلوران
- نیتروس اکساید
استفاده از این داروها در بیمارانی که به دارو حساسیت دارند و یا مشکلات کبدی و یا هیپرترمی بدخیم دارند, ممنوع می باشد.
*هایپرترمی بدخیم: یکی از عوارض خطرناک این داروها که با سختی ماهیچه و تب بالا مشخص می شود.*

تداخلات دارویی
بیشترین تداخلات دارویی این دسته از داروها با داروهایی است که باعث سرکوب سیستم اعصاب مرکزی, قلب و سیستم تنفسی می شوند.
این داروها می‌ توانند باعث سرکوب دستگاه عصبی مرکزی، اختلالات ضربان قلبی (آریتمی) و یا سرکوب تنفس شوند.

عوارض جانبی
فشار خون بد خیم، سرکوب تنفس، تهوع، استفراغ، کاهش دمای بدن, تب، زردی و...

بی حس کننده های عمومی وریدی
این دارو ها اصولاً بی حسی عمومی در مدت زمان کوتاهی ایجاد می کنند. بیشترین استفاده آن ها در اعمال جراحی یا به عنوان مکمل بی حس کننده های استنشاقی می باشد.

داروهای این دسته:
- باربیتورات ها
- بنزودیازپین ها
- کِتامین 
- داروهای خواب آور (مانند پروپوفول (propofol) و اتومیدات (etomidate)) 
- مخدرها (مثل فنتانیل) 

تاثیر بدن بر دارو (فارماکوکینتیک)
این داروها چربی دوست بوده و در تمامی بافت های بدن توزیع می شوند. از جفت عبور کرده و حتی در شیر مادر نیز یافت می شوند. این داروها در کبد متابولیزه شده و توسط کلیه ها دفع می شوند.

تاثیر دارو بر بدن (فارماکودینامیک)
تمامی این داروها به گیرنده های اختصاصی خود در دستگاه عصبی مرکزی متصل شده و باعث ایجاد علائم بی حسی و بیهوشی می شوند.

مطالعه اثرات دارو و کاربرد آن (فارماکوتراپیوتیک)
استفاده اصلی این داروها به علت نیمه عمر کوتاه آن ها اعمال جراحی کوتاه مدت می باشد.

تداخلات دارویی
- وراپامیل اثر بیهوشی داروی اتومیدات را افزایش می دهد که می تواند به سرکوب تنفسی منجر شود.
- استفاده هم زمان داروی کتامین و هالوتان می‌تواند باعث افت تنفس و کاهش برون ده قلبی شود.
- استفاده هم زمان باربیتورات ها و یا مخدر ها با کتامین باعث افزایش مدت زمان بهبودی بیمار می‌ شود.
- مصرف هم زمان کتامین و تئوفیلین می تواند منجر به تشنج شود.
- استفاده هم زمان کتامین و داروهای تیروئید می‌ تواند سبب افزایش فشارخون و تپش قلب شود.

عوارض جانبی
سِکسِکه، سرفه، افزایش ضربان قلب، توهم، سرکوب تنفس، گیجی، کاهش عمق تنفس، آریتمی قلبی و ...

بی حس کننده های ناحیه ای
این داروها ها جهت ایجاد بی حسی در ناحیه خاصی از بدن استفاده می شوند. بیشترین استفاده از این داروها در افرادیست که به علت سن بالا و عوامل دیگر کاندیدای بی حسی عمومی نمی‌ باشند. 
بعضی از این داروها در گروه -کائین ها قرار دارند مثل: لیدوکائین، کوکائین و ... 

تاثیر بدن بر دارو (فارماکوکینتیک)
تاثیر بدن بر این داروها بسیار متفاوت می باشد اما دفع همگی آنها از طریق ادرار است.

تاثیر دارو بر بدن (فارماکودینامیک)
این دارو ها در نقطه تماس با محرک سبب مسدود کردن تکانه عصبی در محل تماس می شوند و از این طریق اثر خود را می گذارند؛ همچنین می‌ توانند به عنوان ضد درد استفاده شوند. این دارو ها در افراد مسن و افراد آسیب پذیر به عنوان جایگزین  بیهوشی عمومی به کار می روند.
در بعضی مواقع این دارو ها همراه دارو های منقبض کننده عروق استفاده می شوند؛ چرا که این کار هم باعث کاهش خونریزی هنگام اعمال جراحی می شود و هم میزان جذب داروی بی حسی کاهش پیدا می کند که باعث می شود مدت زمان  بی حسی موضعی افزایش پیدا کند.

تداخلات دارویی
 تداخلات دارویی این دسته با سایر دارو ها بسیار اندک می باشد. زیرا که این دارو ها مستقیما بر روی پوست و یا مخاطات استعمال می شوند.

تمامی این داروها باعث جلوگیری و یا کاهش درد می‌شوند.
بعضی از داروهای بی حسی موضعی مانند لیدوکائین و پروکائین می توانند به صورت تزریقی مورد استفاده قرار گیرند و از این طریق بی حسی ناحیه ای ایجاد کنند.

تاثیر بدن بر دارو (فارماکوکینتیک)
جذب سیستمیک این دارو ها بسیار پایین می باشد. استثنای این موارد کوکایین می‌ باشد که جذب بسیار بالایی از طریق مخاط دارد. هر چند دارو های دیگر نیز اگر به مقدار بالا و یا طولانی مدت استفاده شوند, می توانند جذب قسمت های مختلف بدن شوند. تتراکائین اغلب در خون متابولیزه شده و مقدار کمی از آن در کبد متابولیزه می شود.

تاثیر دارو بر روی بدن (فارماکودینامیک)
اثر گذاری این دارو ها با سرکوب ایمپالس هایی است که اعصاب به مراکز مغزی بالاتر می دهند.

مطالعه اثرات دارو و کاربرد آن (فارماکوتراپیوتیک)
استفاده این دارو ها اغلب جهت جلوگیری و یا کاهش درد مخصوصاً در سوختگی های کوچک می باشد. همچنین برای ایجاد بی حسی موضعی جهت کاهش التهاب و خارش قبل از تزریقات استفاده می شود. همچنین می‌ توان از این دارو ها جهت بی حسی مخاطات قبل از اقدامات درمانی مانند گذاشتن سوند استفاده کرد.
- تتراکائین یک بی حس کننده موضعی است که جهت بی حس کردن سطح چشم مورد استفاده قرار می گیرد.
-بنزوکائین همراه با دارو های دیگر جهت بی حس کردن‌ گوش خارجی استفاده می شود.

اختلالات دارویی
به دلیل این که جذب سیستمیک این دارو ها بسیار پایین می باشد اختلالات دارویی آن ها اندک است.

عوارض جانبی 
التهاب پوست در محل تزریق، کهیر، ورم دهان و گلو و سختی در نفس کشیدن.