اسکار و راه های درمان آن (قسمت سوم)

در قسمت اول و قسمت دوم با اسکار و راه های درمان آن آشنا شدید در این قسمت در مورد دو اسکار کلویید و هیپرتروفیک و راه های درمان آن ها مطالعه خواهید کرد.

کلوییدها و اسکارهای هیپرتروفیک:
کلوییدها و اسکارهای هیپرتروفیک، نوعی پاسخ التیامی تشدید یافته هستند که درمان آنها برای پزشکان چالش برانگیز است. بیماران در معرض خطر ایجاد کلویید معمولا کمتر از 30 سال سن دارند و پوست آنها تیره است. پوست روی جناغ، شانه ها و بازوها، نرمه گوش و گونه ها، بیش از سایر نواحی مستعد ایجاد کلویید و اسکار هیپرتروفیک هستند.
تروماهای پرخطر از نظر ایجاد این ضایعات عبارتند از: سوختگی ها، سوراخ کردن گوش و هر عاملی که ترمیم زخم را طولانی کند.

در صورتی که از قبل، احتمال بروز کلویید پیش بینی شود، می توان به کمک استفاده فوری از ورقه های سیلیکون الاستومری، چسب زدن به منظور کاهش کشش پوست یا تزریق کورتیکواسترویید، از بروز آن پیشگیری نمود. با این حال در صورت ایجاد کلویید درمان آن دشوار خواهد بود و صرف نظر از درمان مورد استفاده، میزان عود بالایی وجود خواهد داشت. شواهد موجود از استفاده از ورقه های سیلیکونی، پانسمان فشاری و تزریق کورتیکواسترویید به عنوان خط اول درمان پشتیبانی می کنند.

کلوییدها، اسکارهای فیبروزی برآمده ای هستند که از حاشیه های زخم اولیه فراتر می روند و در عین حالی که پسرفت نمی کنند، پس از برداشت جراحی نیز معمولا عود می نمایند. این عنوان از واژه یونانی cheloides به معنی (چنگال خرچنگ) برگرفته شده است.

اسکارهای هیپرتروفیک ضایعات مشابهی هستند با این تفاوت که به لبه های زخم محدود می شوند و با گذشت زمان پسرفت می کنند (جدول 1) هیپرتروفی اسکار معمولا ظرف یک ماه پس از آسیب ظاهر می شود در حالی که ایجاد کلویید ممکن است به 3 ماه یا حتی سال ها زمان نیاز داشته باشد. هر دو ضایعه ناشی از پاسخ غیرطبیعی بدن به آسیب درم هستند که از رسوب بیش از حد کلاژن ناشی می شوند که طی سه مرحله ذیل صورت می گیرد:
- التهاب ( 10-3 روز اول)
- پرولیفراسیون (14-10 روز بعدی)
- بلوغ یا باز آرایش (remodeling) 2هفته تا چند سال
درمان های کلویید و اسکار هیپرتروفیک مشابه هستند. امّا اسکار هیپرتروفیک پیش آگهی بهتری دارد.

عوامل خطر زا و اتیولوژی:
عامل خطرزای اصلی ایجاد کلویید، تیرگی رنگ پوست است که احتمالا به علت وجود اختلال در هورمون محرک ملانوسیتی، باعث افزایش 20-15 برابری احتمال ایجاد این ضایعات می شود. استعداد خانوادگی با الگوی اتوزومی غالب و انواع ژنتیکی مغلوب نیز شناسایی شده اند. احتمال ایجاد کلویید در سیاه پوستان، آمریکایی های اسپانیایی تبار و آسیایی ها بسیار بیشتر از سفیدپوستان است. با این حال احتمال همراهی اسکارهای هیپرتروفیک با پیگمانتاسیون پوست کمتر است.

کلوییدها در افراد زیر 30 سال شایع ترند و بیشترین خطر آنها در افراد 10-20 ساله و بیمارانی است که سطوح هورمونی افزایش یافته دارند. مثلاً در حین بلوغ یا بارداری. پوست روی جناغ، شانه ها، بازوها، لاله گوش و گونه ها مستعدترین نواحی برای ایجاد کلویید به شمار می روند.

انواع خاصی از تروما و ترمیم تاخیری طولانی تر از 3 هفته باعث افزایش بیشتر میزان بروز کلویید می شوند و در این میان سوختگی بیشترین خطر را دارد. آکنه، سوراخ کردن گوش، آبله مرغان، واکسیناسیون به خصوص واکسنBCG ، بیوپسی ها و پارگی های پوست می توانند باعث ایجاد اسکارهای غیرطبیعی شوند. کلوییدهای ناشی از آکنه به ویژه شایع هستند. کلوییدها نه تنها از لحاظ زیبایی غیرقابل قبول هستند بلکه بسیاری از آنها درد و خارش نیز دارند. این ضایعات اغلب ناراحتی روحی شدیدی نیز ایجاد می کنند.

پیشگیری:
پیش از هر گونه اقدام جراحی باید از بیمار درباره سابقه مشکلات قبلی وی در رابطه با اسکارها پرس و جو کرد. بحث درباره احتمال بروز کلویید باید در رضایت آگاهانه پیش از عمل گنجانده شود و از سوراخ کردن گوش یا سایر اقدامات غیر اورژانس در افراد دارای پوست تیره اجتناب گردد. در صورتی که با وجود توصیه های انجام شده، گوش سوراخ شود، می توان برای کاهش احتمال بروز کلویید از پانسمان های فشاری عرضه شده که به صورت تجاری در دسترس هستند استفاده نمود.
در صورتی که انجام جراحی در بیماران پرخطر اجتناب ناپذیر باشد، باید بلافاصله از ورقه های سیلیکون الاستومری یا تزریق کورتیکواسترویید استفاده کرد. هر عاملی که ترمیم زخم را تسریع و کشش پوست را کاهش دهد به عنوان مثال چسب زدن محل به مدت 12 هفته پس از جراحی، خطر ایجاد ضایعات را کاهش خواهد داد.

A: شواهد بیمار محور قطعی با کیفیت مطلوب
*B: شواهد بیمار محور غیرقطعی یا با کیفیت محدود
C: اجماع، شواهد بیماری محور، طبابت رایج، عقیده صاحب نظران یا مجموعه موارد بالینی

درمان:
درمان کلویید و اسکار هیپرتروفیک چالش برانگیز و مورد اختلاف نظر است (جدول 2). هر دو وضعیت به درمان های یکسانی پاسخ می دهند؛ با این حال درمان اسکارهای هیپرتروفیک ساده تر است.
گزینه های خط اول شامل استفاده از ورقه های سیلیکونی، درمان فشاری و تزریق کورتیکواسترویید است. با این حال همه این درمان ها نیازمند پایبندی و پیگیری دقیق هستند.
گزینه های درمانی دیگری نیز مطرح شد ه اند اما مطالعات اندکی بر روی آنها صورت پذیرفته است.

شکل 1. گونه ها، محل شایعی برای ایجاد کلویید هستند که اغلب ناشی از آکنه است.

ورقه های سیلیکونی:
استفاده از ورقه های سیلیکونی الاستومری یک رویکرد غیر تهاجمی برای پیشگیری و درمان کلوییدها و اسکارهای هیپرتروفیک است که مطالعات فراوانی در مورد آن انجام گرفته است. به نظر می رسد تاثیر ورقه های سیلیکونی ناشی از افزایش دما، رطوبت و احتمالا فشار اکسیژن در اسکار پوشیده شده باشد که باعث نرم شدن و مسطح شدن آن می شود. از این روش نباید در زخم های باز استفاده کرد امّا به محض ترمیم پوست می توان آن را به کار برد.
بیش از 60 نوع محصول شامل ورقه، نوار، ژل، اسپری و فوم سیلیکونی به بازار عرضه شده است. بیشتر این محصولات به صورت بدون نسخه در دسترس هستند. برای موثر بودن، این ورقه ها باید روزانه برای 24 - 12 ساعت و به مدت 2-3 ماه روی زخم به کار روند. ورقه سیلیکونی و زخم باید روزانه و با استفاده از آب و صابون رقیق شستشو شوند. تا زمانی که ورقه های سیلیکونی فاسد نشده اند می توان از آنها استفاده کرد. نتایج بیشتر مطالعات حاکی از آن است که استفاده از ورقه های سیلیکونی باعث کاهش اسکارها در افراد در معرض خطر می شود.
منبع :
Juckett G, Hartman-Adams H. Management of keloids and hypertrophic scars
American Family Physicia..